La respuesta sueca a la covid-19

Al desmarcarse de la estrategia dominante de confinamientos forzados, cierre de escuelas y espacios públicos, Suecia ofrece un lugar desde donde evaluar la reacción del mundo ante la crisis provocada por la covid-19. Entender cómo se gestó, se sostuvo y qué niveles de éxito alcanzó esta respuesta puede ayudar a enfrentar con más perspectiva lo que queda por delante.

La gran mayoría de los habitantes de Estocolmo no usa tapabocas, sus hijos no han perdido un sólo día de clases en los últimos cinco meses; los bares, cafés y espacios públicos permanecieron abiertos y las reuniones de hasta 49 personas siempre estuvieron permitidas.

Más allá de un nivel apreciable de distanciamiento social, un incremento del teletrabajo y la educación a distancia para jóvenes mayores de 15 años, la vida continuó con relativa normalidad en el país escandinavo. En los últimos meses las autoridades sanitarias han insistido en la necesidad de observar ciertas recomendaciones, como quedarse en el hogar ante cualquier síntoma de enfermedad, lavarse las manos con frecuencia y reducir el contacto con las personas mayores de 70 años. Hábitos que han sido incorporados rápidamente, sin necesidad de sanciones o aumento de presencia policial.

La respuesta sueca se presenta muchas veces como una versión laxa de las medidas adoptadas por el resto de los países europeos, es decir, como una cuestión de grado o de nivel. Pero existe una diferencia cualitativa muy importante en cómo la sociedad sueca y sus autoridades entendieron y comunicaron el problema; insistiendo en los muy bajos niveles de peligrosidad que representa el virus para la inmensa mayoría de la población, la necesidad de reforzar la protección sobre los sectores vulnerables y de evitar efectos no deseados en otras áreas de la salud pública.

Una diferencia cualitativa que puede apreciarse en los complejos y costosos protocolos que acompañan la reapertura en varios países y que, en muchos casos, parecen estar más basados en la necesidad de devolver cierto sentido de seguridad a la población que en la evidencia sobre su efectividad.

Balance: números crudos

Una gran dificultad para obtener conclusiones sólidas en lo que va de la crisis es la falta de contexto de muchos datos divulgados. Además, muchas informaciones presentadas como datos son en realidad análisis que descansan en supuestos (ideas, hipótesis) que no siempre se explicitan adecuadamente.

La tabla 1 da cuenta del número total de muertes en los primeros cinco meses de 2018 y 2020 disponibles en el Instituto Nacional de Estadística de Suecia.¹

La comparación se establece con 2018 porque ese año registró un número relativamente elevado de muertes por influenza, pero que no fue considerado un año histórico o traumático para la salud pública. El único supuesto en la tabla es que la tendencia de las últimas semanas se mantendrá y el total para mayo se ubicará en torno a las 8.500 muertes. De ser así, la mortalidad acumulada en los cinco primeros meses de 2020 es cerca de 3% superior a la de 2018. Por la dinámica de la mortalidad, es probable que esta diferencia se reduzca en el correr del año, dada la reducción en la fracción de personas vulnerables en la población en el inicio de 2020.

La evaluación de las autoridades suecas de que la covid-19 no representaba una amenaza radicalmente distinta a otros procesos ya conocidos parece haber sido sensata.

Basada en la evidencia

Que la covid-19 no es radicalmente más letal que otras afecciones respiratorias con las que estamos más familiarizados es algo que podemos sostener con relativa certeza hoy,² cuatro o cinco meses después de que los países europeos empezaran a delinear sus estrategias.

La pregunta es ¿por qué pudieron las autoridades suecas hacer este análisis e implementar una respuesta acorde desde el principio a diferencia de sus vecinos europeos?

A principio de febrero, cuando comenzaron las primeras cuarentenas generales en Europa, existía poca evidencia no anecdótica sobre la letalidad del virus. Pero la poca evidencia que existía, que provenía de poblaciones cerradas (en cruceros, por ejemplo³), ya indicaba que la letalidad del virus era mucho menor que la inicialmente divulgada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y mucho más cercana a la de un brote severo de influenza estacional.

De hecho, el Reino Unido sostuvo una política muy similar a la sueca hasta el 23 de marzo, unos días después de la publicación del muy influyente informe del Colegio Imperial de Londres.⁴ Uno de los escenarios contenidos en el informe pronosticaba más de medio millón de muertes en ausencia de estrictas medidas de distanciamiento social.

Algunos de los insumos más relevantes de este modelo provenían de un artículo anterior que estimaba la letalidad del virus por tramos etarios y la proporción de infectados que necesitarían hospitalización.⁵ Este artículo incluyó, luego del proceso de revisión de pares, el subtítulo “Un análisis basado en modelos”, algo que no estaba en la versión original.

Los modelos son una de las herramientas clave de la ciencia. Muchas veces son la mejor forma de generar conocimiento sobre un proceso y, en ocasiones, la única. Pero un modelo (en contraposición a unos datos) no deja de ser un conjunto de ideas sobre cómo funciona un proceso en el mundo real. El informe del Colegio Imperial, es un conjunto de ideas encima de otro conjunto de ideas expresadas mediante números. Un ejercicio científicamente válido y necesario, pero que está lejos de constituir el único cimiento posible de una política pública extrema y sin precedentes para millones de personas.

Días después del informe del Colegio Imperial un equipo de epidemiólogos en la Universidad de Oxford presentó otro conjunto de ideas que reproducía con igual precisión los datos disponibles, pero asumiendo una circulación más prolongada del virus y una letalidad muy inferior. El gobierno británico asumió las predicciones del equipo del Colegio Imperial como un escenario de máxima y decidió decretar la cuarentena general. Las autoridades sanitarias suecas permanecieron ajenas a esta novel forma de implementar políticas asumiendo el peor de los escenarios posibles y mantuvieron sus lineamientos.

Es probable que al menos parte del cambio de política en el Reino Unido haya tenido que ver con los enormes costos políticos de casi cualquier nivel de mortalidad encima de lo esperado, especialmente en el contexto de las predicciones catastróficas de sus asesores cercanos y de las medidas de confinamiento extremas ya adoptadas en casi toda Europa.

Basada en la confianza

¿Por qué logró entonces el gobierno sueco sobreponerse a la presión? Simplemente porque no tenía demasiado margen de acción. En el sistema sueco la autoridad administrativa tiene la responsabilidad de implementar los lineamientos de gobierno de manera independiente. La Constitución prohíbe explícitamente a los ministros interferir con el funcionamiento de las agencias (organismos técnicos independientes ajenos al ciclo político) y sus decisiones sobre los casos particulares, como la gestión de una epidemia.⁶

Así, la estrategia sueca fue ideada y gestionada por el epidemiólogo en jefe del Estado y su equipo de la Agencia de Salud Pública. Una gestión que incluye la comunicación permanente con la ciudadanía: debates en televisión, conferencias de prensa diarias y notas frecuentes con los medios internacionales. El nivel de aprobación y confianza en la Agencia de Salud Pública ha permanecido en niveles muy altos durante la crisis.⁷ En más de una entrevista se puede escuchar a las autoridades sanitarias repitiendo la frase “people are not stupid”. Si se presenta a la población la mejor información disponible, se comunican todos los riesgos y se dialoga, la gente tiende a adoptar voluntariamente las medidas recomendadas, alegan.

Sistémica

Otra de las ideas que los epidemiólogos suecos repiten con frecuencia en las entrevistas es la necesidad de mantener una perspectiva sistémica sobre la salud. Por eso hablan de potenciales efectos psicológicos, del desempleo o del aislamiento prolongado en los niños. Pero también hablan de democracia y de los peligros de una escalada autoritaria en varios países.⁸

Una forma más sistémica de evaluar el impacto de una causa de muerte es con un indicador demográfico conocido como años potenciales de vida perdidos (APVP). Esta medida toma en cuenta la distancia entre la edad de los fallecidos por una causa y la esperanza de vida en la población. Así, algunas causas de muerte, como los accidentes de tránsito, pueden tener un impacto mayor que otras causas que involucran más fallecimientos, pero implican menos años potenciales de vida perdidos.

De acuerdo al Monitor Europeo de Mortalidad,⁹ las muertes acumuladas en los primeros meses de 2020 en menores de 15 años están significativamente por debajo de los cinco años anteriores. Por otro lado, tanto en Suecia¹⁰ como en la mayoría de los países de Europa¹¹ la edad media de fallecidos con y por covid-19 está por encima de los 80 años. Tomados en su conjunto estos datos permiten pensar que no es necesario remontarse muchos años atrás para encontrar impactos similares o más profundos en la salud pública desde el punto de vista de los APVP. Incluso en los países más afectados por la covid-19.

Al mismo tiempo, algunas comparaciones preliminares sobre la destrucción de recursos se remontan siglos atrás.¹² Destrucción de recursos que incluye los necesarios para mantener los niveles alcanzados de salud y bienestar en las sociedades contemporáneas. Algunas estimaciones recientes ofrecen una idea de la magnitud de otros efectos más directos de las medidas de confinamiento y el miedo generado en la población. En el Reino Unido, por ejemplo, el daño colateral de la cuarentena podría representar hasta una cuarta parte de la sobremortalidad (mortalidad por encima del promedio) observada en los últimos meses.¹³

Sostenible

El otro concepto que aparece muy asociado a la respuesta sueca es el de largo plazo, o sostenibilidad. Los menores niveles de mortalidad registrados en otros países escandinavos son pregunta frecuente en las entrevistas a las autoridades suecas.

La respuesta es siempre la misma: todavía es temprano para hacer un balance; el éxito de muchos países en contener los niveles de infección puede haberse obtenido a costa de mantener niveles de susceptibilidad mayores (menor protección) en la población, que difícilmente no terminarán expresándose en los niveles de mortalidad en el futuro inmediato. El concepto que se esboza detrás de este razonamiento no es otro que la de inmunidad de rebaño.

De acuerdo a las estimaciones de la Agencia de Salud Pública, alrededor de un cuarto de la población de Estocolmo habría estado en contacto con el virus hacia principios de mayo.¹⁴ Estimaciones que muchos pusieron en duda a la luz de los resultados preliminares de un estudio de seroprevalencia coordinado desde la misma agencia. Los niveles de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 detectados en Estocolmo a principios de abril (7,3%) son similares a los encontrados en otras regiones de Europa.

Una interpretación que se hace de estos datos es que aún se está lejos de alcanzar el umbral requerido para la inmunidad de rebaño que, de acuerdo a una cifra repetida muchas veces en los medios de comunicación, se situaría alrededor de 60% (de personas infectadas y recuperadas en la población).

Sin embargo, existen al menos dos conjuntos de problemas con esta lectura. El primero es que la evidencia preliminar generada en los últimos días indica que una parte importante de las personas que entran en contacto con el virus podrían estar resolviendo la infección con otros mecanismos (anticuerpos locales, inmunidad cruzada) que no necesariamente serían detectados por los test en los que se basan los estudios de seroprevalencia realizados hasta el momento.¹⁵, ¹⁶

El segundo es que el umbral de 60%/-70% asume que la infección avanza de manera aleatoria en la población. Cuando se consideran los canales de transmisión y la heterogeneidad de las personas respecto a su exposición (número de contactos con otras personas) el umbral puede bajar hasta 20-25%.¹⁷

Todavía es temprano para discernir en qué medida estos mecanismos podrían contribuir a generar inmunidad en la población. Pero el hecho de que todas las regiones donde la infección alcanzó niveles importantes hayan seguido una trayectoria uniforme y muy similar a la representada por los modelos epidemiológicos clásicos de infectados-susceptibles-recuperados debería ser evidencia suficiente para ‒al menos‒ no descartar la posibilidad de que en estos lugares se haya alcanzado un cierto nivel de inmunidad natural.¹⁸

Más allá del debate sobre los niveles de protección alcanzados, el verdadero indicador de la sostenibilidad de la respuesta sueca es que más tarde o más temprano todos los países del mundo necesariamente convergen en este camino, incluso cuando seguimos esencialmente en la misma situación que hace meses atrás respecto a la posibilidad de contener la infección.

Suecia es, en muchos sentidos, un país excepcional, es cierto. Parte de esta excepcionalidad explica cómo pudo gestar y sostener un camino alternativo con costos potenciales enormes. Pero hay partes de su respuesta que son universales: basar las políticas públicas en evidencia, gestionar sistémicamente pensando en el largo plazo y no subestimar a sus ciudadanos son unos mínimos a los que nadie debería renunciar.

“COVID: Analysis of excess deaths”. ladiaria.com.uy/U38