A 40 años del primer Plan de Salud Mental del Uruguay

En setiembre se cumplen 40 años de la redacción del primer Plan de Salud Mental por parte de las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP) de la época, sociedades científicas y académicas de psiquiatras, psicólogos y de enfermería, organizaciones sociales, gremiales y de familiares; la lista es larga. Sí, 40 años. ¿Qué proponía aquel plan? Podemos resumirlo en tres grandes líneas: potenciar el primer nivel de atención, crear y desarrollar unidades de salud mental en los hospitales generales, e incorporar nuevos modelos de asistencia para las personas con psicosis y otros trastornos mentales invalidantes, la drogadicción, el alcoholismo, la atención a la infancia y al adulto mayor, avanzando hacia la superación del modelo asilar.¹ El modelo que se proponía integraba a los prestadores privados de Montevideo e interior del país con el sistema público de asistencia. También tenía una perspectiva de derechos. Estos son, en esencia, los mismos lineamientos que encontramos hoy en la ley vigente y en el actual Plan de Salud Mental.

Una pregunta parece inevitable: ¿cuánto hemos avanzado en estos 40 años? Respecto de la superación del modelo asilar, puede objetivarse en la evolución del número de personas internadas en las colonias, en el hospital Vilardebó y en el hospital Musto, cerrado en 1996. En 1986 eran aproximadamente 3.000 personas. Actualmente son alrededor de 800: unas 450 en las colonias, 300 en el Vilardebó y otras 60 o 70 camas contratadas a sanatorios privados.²

También hubo avances en el modelo comunitario. La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) desplegó en 1996 los Equipos Comunitarios de Salud Mental: 11 en Montevideo y 23 en el interior. Progresivamente se fue desarrollando la internación psiquiátrica en hospitales generales en Montevideo y en el interior. Una de las últimas buenas noticias fue la inauguración, este año, del servicio de internación psiquiátrica del Hospital de Clínicas. También se llevan adelante experiencias en Montevideo y en el interior de rehabilitación en psicosis y trastornos por consumo de sustancias, públicos y privados, por demás insuficientes, y están en proceso planes de salud mental departamentales con escasos recursos humanos y materiales. En 2011 la psicoterapia se sumó a las prestaciones de salud mental y tenemos una política dirigida a mitigar la tragedia nacional que representa el suicidio. También se han multiplicado los equipos que trabajan en rehabilitación de personas con trastorno mental grave y trastorno por uso de sustancias, estos últimos totalmente superados por la demanda.

Dicho así, este listado parece mostrar que el país ha avanzado en el desarrollo de la atención a la salud mental... pero no. El campo de la salud mental es muy amplio y complejo, y en él participan múltiples disciplinas en diferentes niveles, tanto dentro de la organización sanitaria como fuera de ella. Si la mirada se afina puede verse que los avances han sido lentos, heterogéneos e insuficientes. Una lista que no pretende ser completa muestra que hay personas que no acceden a prestaciones en forma oportuna y personas con trastornos graves que no acceden a prestaciones de rehabilitación; los dispositivos necesarios son por demás insuficientes, por lo que no se ha desarrollado la articulación e integración entre los diferentes servicios hacia la construcción de un sistema en red; los prestadores privados carecen de equipos multidisciplinarios; no hay una continuidad o seguimiento estrecho de situaciones que sí lo ameritan; faltan evaluaciones sistemáticas de resultados y medidas de calidad; en el sector público los dispositivos asilares continúan teniendo un peso preponderante en la asignación de recursos³ y sus formas de organización son proclives a la vulneración de derechos, y persiste el predominio de la medicalización de situaciones que no constituyen trastornos mentales en el que se toma el atajo fácil del medicamento. En relación con esta situación no se ha desarrollado la acción coordinada de diferentes actores del Estado para incidir sobre los determinantes sociales de salud mental, generadores de gran parte del malestar y que muchas veces desencadenan trastornos mentales. Finalmente, poco se ha avanzado en un sistema de información epidemiológica que permitiría conocer la incidencia y prevalencia de trastornos mentales y, a partir de estos datos, implementar las medidas que correspondan, salvo en lo relativo a la auditoría del seguimiento de los intentos de autoeliminación y análisis de datos de psicoterapia de prestadores privados.

A este panorama debe agregarse una sociedad cuya demanda de atención también ha cambiado; hoy se han disparado las situaciones derivadas de las diferentes formas de violencia, trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias, otras conductas adictivas o problemáticas como el juego patológico y determinados usos problemáticos de tecnologías, todas ellas afectando muchas veces a poblaciones particulares, entre ellas, niños, niñas, adolescentes y mujeres.

Frente a este panorama, y a un año y medio de asumida la nueva administración, cabe preguntarse: ¿cuáles son las medidas concretas para acelerar los cambios, después de 40 años de diagnósticos y contando con una nueva ley y un nuevo Plan de Salud Mental?

La actual administración del Ministerio de Salud Pública (MSP), consciente de las dificultades que implica implementar las medidas de cambio, lanza su Estrategia Nacional de Salud Mental y Bienestar 2025-2030 sustentada en el Plan de Salud Mental vigente, dando así el puntapié inicial. Pero la impresión es que todas las acciones se han enlentecido, parecen apenas insinuadas cuando no directamente estancadas.

Luego se suceden una serie de noticias poco alentadoras. A pocos meses de asumida la administración fue sustituida la responsable del Programa de Salud Mental del MSP, y la actual responsable se retirará en pocos meses. Más tarde, en abril de este año, renunciaron la directora general de la Salud Fernanda Nozar y el subdirector general de Salud Gilberto Ríos, cuando es la Dirección General de la Salud la que tiene la responsabilidad central en la transformación del modelo de atención de la salud mental y en las acciones de prevención y promoción. Se había iniciado un proceso que quedó trunco. De ese proceso han quedado sendos documentos e intercambios que resultaban esperanzadores. Esta situación muestra, por una parte, que no se jerarquiza el papel del Programa de Salud Mental ni se logra consolidar el liderazgo necesario, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁴, aspecto que comenzaba a vislumbrarse con la actividad de Nozar.

En ASSE, hace pocos días, fue sustituido todo el equipo de la Dirección de Salud Mental, decisión que fue rechazada por las sociedades científicas de psiquiatras y la Unidad Académica de la Sociedad de Psiquiatría Pediátrica. De nuevo, el trabajo queda tunco.

Tanto en el MSP como en ASSE, el imprescindible clima de coordinación entre el nivel técnico y el nivel de decisión política e institucional parece muy afectado. Para quienes participamos en el trabajo que hizo posible el cambio normativo y el diseño del vigente Plan de Salud Mental, el camino que está recorriendo actualmente el MSP resulta desconcertante.

Pero quizá el mejor ejemplo de la distancia entre los discursos de las autoridades y los hechos sea lo ocurrido con el artículo 38 de la Ley de Salud Mental. Una de las medidas centrales del cambio de modelo, en línea con los planteos de la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), es el abandono progresivo del modelo asilar, centrado en grandes hospitales o colonias que concentran recursos, se alejan de los estándares actuales de calidad asistencial y limitan las posibilidades de recuperación y reinserción social de las personas para lo cual se deben desarrollar prestaciones a nivel comunitario.⁵ Esta recomendación aparece contemplada en el artículo 38 de la Ley de Salud Mental, que prohibía el ingreso de pacientes a las antiguas colonias de alienados, de manera de disponer de un período de transición para desarrollar gradualmente los dispositivos necesarios en la comunidad.

La ley de presupuesto de 2025 eliminó esa prohibición. Con ello se habilitaban nuevamente los ingresos a las colonias y se dificultaba aún más el proceso de cierre de estos establecimientos. El desconcierto de las organizaciones sociales y científicas vinculadas a la salud mental fue considerable y sus planteos fueron recogidos por el Senado, que revirtió por unanimidad aquella modificación, restableciendo la redacción original del artículo 38. Entonces surge la pregunta: ¿por qué el MSP no hace explícito el plan de desinstitucionalización que fue claro en anunciar cuando se postergó la fecha de cierre de las colonias, el hospital Vilardebó y el resto de los dispositivos monovalentes?

Hasta aquí, algunos de los hechos más significativos. La incertidumbre se mantiene a pesar de los anuncios de las autoridades.

Con este estado de cosas, ¿cuántos años deberán esperar las familias de personas con trastornos mentales graves para mirar con mayor esperanza el futuro de sus hijos, especialmente cuando ellos ya no estén para cuidarlos? ¿Cuánto tendrán que esperar las personas con trastornos por consumo de sustancias para acceder a tratamientos oportunos y adecuados? ¿Cuánto tendrán que esperar niños, adolescentes y trabajadores para que se implementen medidas efectivas de prevención y promoción de la salud mental en los ámbitos donde viven, estudian y trabajan? Podrían hacerse muchas más preguntas.

Es probable que el lector piense que implementar el nuevo modelo requiere recursos económicos que el país no tiene. Pero se puede empezar por mejorar la gestión y la organización, lo que permitiría obtener mejores resultados con los recursos disponibles.

El problema de la salud mental en Uruguay no radica en la ausencia de diagnósticos, principios o propuestas. Desde aquel primer Plan de Salud Mental se han formulado y reformulado líneas de reforma que reaparecen, con diferentes denominaciones, en sucesivos documentos, programas y planes. El desafío es pasar de la formulación a la implementación.

Si la salud mental es un tema central para el gobierno, es el gobierno el que tiene la responsabilidad de alinear a todos los actores detrás de un proyecto, organizaciones sociales, académicas y sociedades científicas, prestadores de salud y organismos estatales. Debemos tener la grandeza de estar por encima de rencillas de cualquier especie y definir en forma consensuada cinco objetivos, diez acciones y diez metas, cada una con sus correspondientes indicadores, y que el trabajo trascienda la duración de un gobierno y su metodología se convierta en una verdadera política de Estado. Necesitamos liderazgo, coherencia, perseverancia, rigor metodológico y participación. No hay más tiempo. Para eso pueden contar con los psiquiatras y, estoy seguro, con casi todas las organizaciones sociales.

Ricardo Acuña Pomies es médico psiquiatra.