Salud mental: entre el voluntarismo y la evidencia

El año 2019 cerró un período de gobierno que, en lo referido a los avances en salud mental, resultó muy prometedor.

La Ley de Salud Mental, aprobada en 2017 por mayoría absoluta de votos de todos los partidos políticos, constituyó el primero de los eslabones de la larga cadena de acciones que Uruguay debe llevar adelante para la reforma de la salud mental.

De su reglamentación destaco dos normativas que apuntan a la construcción de un nuevo sistema: la ordenanza 1046 del Ministerio de Salud Pública, que definió los dispositivos y los servicios que deberán integrar la red de atención de salud mental en sus diferentes niveles para todo el Sistema Nacional Integrado de Salud, y el Plan Nacional de Salud Mental 2020-2027.

El gran objetivo es superar las debilidades del sistema de atención a la salud mental en Uruguay, que podrían resumirse en: 1) Predominio del modelo “hospitalocéntrico”, especialmente en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), donde la mayoría de los recursos humanos y económicos se destinan a establecimientos como el hospital Vilardebó y Ceremos (ex colonias Etchepare y Santín Carlos Rossi); 2) En todo el sistema, la atención en policlínicas centralizadas en lugar del desarrollo de dispositivos en los barrios o en pequeñas localidades, de acuerdo con las necesidades y las características de la población; 3) Desarrollo insuficiente de dispositivos intermedios, que deberían ubicarse entre la internación y la atención en policlínica; 4) Muy escasos dispositivos orientados a la inclusión social; 5) Casi nula coordinación interinstitucional, que debería estar orientada al diseño de políticas de inclusión social.

En todo este proceso participamos diferentes organizaciones científicas, académicas, sociales, especialmente de familiares de personas con enfermedad mental.

Siempre insistimos en la necesidad del rigor técnico, en la necesidad de un plan estratégico que nos comprometa como sociedad. Su concreción es de una importancia fundamental, dado que es la primera vez que Uruguay cuenta con un plan con estas características en salud, donde muchas veces asistimos al “talenteo”, la improvisación o el negocio.

La Ley de Salud Mental establece que la población tiene derecho a una atención de calidad, a una organización sanitaria extendida en el territorio, con dispositivos diferentes de acuerdo con las situaciones, que van desde contextos sociales que predisponen a la enfermedad mental a enfermedades mentales leves y hasta las más graves, con participación de equipos multidisciplinarios.¹²

El otro eje de los derechos incorporado a la ley es la inclusión social. Debemos hacer los esfuerzos para que las personas con enfermedad mental puedan integrarse a la vida de su comunidad y accedan a la vivienda, al trabajo, al estudio y al esparcimiento. Los tratamientos actuales y la coordinación de las políticas interinstitucionales hacen posible, las más de las veces, esta inclusión. No desarrollar este aspecto conspira contra las oportunidades de inclusión de los ciudadanos con enfermedad mental.

Finalmente, un aspecto que corta en forma transversal estos dos ejes mencionados (el derecho a la calidad de la asistencia y el derecho a la inclusión social) y que también contribuye a la vulneración de derechos es el estigma, los prejuicios que acompañan a la enfermedad mental, que se traducen en discriminación, ocultamiento y exclusión.³

La red de nuevos dispositivos y el Plan Nacional de Salud Mental están orientados hacia la superación de las debilidades del sistema a las que aludimos más arriba y a concretar estos derechos que, por ahora, están en el papel.

En este contexto se dio la visita al hospital Vilardebó y declaraciones a la prensa del subsecretario de Salud Pública, José Luis Satdjian.

Lo primero que hay que rescatar de sus afirmaciones es su sensibilidad y preocupación por los “más vulnerables”, cosa en la que coincidimos; vaya si las personas con enfermedad mental están en una situación de vulnerabilidad.

Otras afirmaciones resultan preocupantes. Una de ellas, “la Ley de Salud Mental es hoy más voluntarista que real”. Dicha afirmación es agraviante. Lo “voluntarista” y lo “real” tienen una notable influencia de otra voluntad, la política. Si el poder correspondiente carece de voluntad política para hacer algo y utiliza la descalificación y ofende la inteligencia de quienes, con mucho rigor y seriedad, participamos en este proceso, no empezamos bien. Por otro lado, siempre es más fácil mantener lo que está. Es una extensión del “siempre se hizo así” y múltiples derivados que pone en evidencia la mediocridad u oculta la defensa de algunos intereses, o las dos cosas. Siempre es más difícil construir y crear, dado que requiere una buena dosis combinada de conocimiento, liderazgo y coraje.

Ahora bien, si a nivel mundial hay una fuerte tendencia a suprimir hospitales del tipo del Vilardebó, si poner en condiciones este hospital resulta absolutamente antieconómico, si la sola existencia de este hospital no ayuda a combatir el estigma que tienen las personas afectadas por enfermedad mental (porque ese sería “el lugar de los locos”, “porque hay que ponerlos en lugares especiales”, “porque son peligrosos”, afirmaciones que a esta altura constituyen verdaderos disparates), si en estos centros de hospitalización los pacientes no disponen del resto de los servicios que tienen los hospitales y sanatorios generales, evidentemente debemos, como sociedad, dar los pasos para cambiar esta situación. Estos son los hechos, no son opiniones.

La ley actual, la normativa anexa aprobada, el número de profesionales del área de la salud mental nos ponen en condiciones de ser uno de los países más avanzados del mundo en atención a la salud mental. Uruguay tiene los recursos, debemos organizarlos de otro modo.

Seguramente no resulta más oneroso, pero por si acaso contamos con una propuesta para el financiamiento que resulta tan original como factible, apoyada en normativa vigente.

¿Sabrá el subsecretario Satdjian cuántas administraciones han pasado sin poner el dinero necesario para hacer del hospital Vilardebó un centro digno? Conozco el hospital desde 1993 y nada ha cambiado desde entonces, en todo caso todo ha empeorado. Las declaraciones a la prensa del gerente general de ASSE, Alarico Rodríguez, en las que reconoce que el plan para el control de plagas en el hospital Vilardebó ha fracasado es una muestra de que el grado de deterioro hace irreversible cualquiera de los problemas endémicos del hospital. Todas las reformas que se han implementado han sido tragadas por su antigua estructura, que cumple 140 años.

¿Sabrá el subsecretario Satdjian el gasto del hospital Vilardebó y conocerá el gasto que tendría la internación de esos mismos pacientes en salas confortables, sin sarna ni ratas, en los hospitales Maciel, Pasteur, Español y Saint Bois?

Eso sería racionalizar los servicios, sobre todo en tiempos de vacas flacas. ¡La Colonia Etchepare en un tiempo tenía un gasto de dos millones de dólares por mes! ¿Eso sigue siendo así? ¿Cuántos funcionarios por paciente tiene el hospital Vilardebó? ¿Y la Colonia Etchepare? ¿Cuál es la “productividad” de esos centros? ¿Cuál es el grado de ausentismo? ¿Cuánto es el costo por paciente en el subsector privado para hacer posible la comparación? Hace unos años, un jerarca de ASSE me comentó que era más barato para ASSE internar pacientes con enfermedad mental en sanatorios privados que en el hospital Vilardebó, ¿eso sigue siendo así? Creo que antes de arremeter contra una ley ampliamente consensuada, el señor subsecretario debería enterarnos de los aspectos (indicadores básicos de gestión) sobre los cuales deberían estar basadas las decisiones políticas. Ni hablemos de implementar una gestión por procesos asistenciales o una gestión clínica como ejes de la calidad, eso en Uruguay es ciencia ficción.

Respecto de la segunda afirmación del subsecretario, ¿en qué análisis de debilidades y amenazas se funda que “las condiciones no están dadas” para el cierre de esos establecimientos? Si constata que las condiciones no están dadas para cumplir con la ley, tiene la obligación de propiciar las condiciones para llevar adelante dichas acciones y no (como afirma en la nota) propiciar cambios en la normativa para que todo siga como está.

El gobierno y las organizaciones científicas, académicas, sociales, especialmente de usuarios y familiares, debemos trabajar juntos para solucionar esta situación.

Los principios que debemos seguir no son “voluntaristas”, están basados no sólo en la evidencia y la razón, como fue dicho, sino también en lo que sostiene la Ley 19.286 en su artículo 2, cuando dispone como “deber fundamental” de los médicos “prevenir la enfermedad y proteger y promover la salud de la colectividad”.

Uruguay cuenta ya con la normativa que legitima las acciones para llevar adelante los cambios, que deberán ser graduales, y tiene al conjunto de profesionales, técnicos, familiares y usuarios para dar el asesoramiento que se nos pida.

Ricardo Acuña Pomiés es médico y vicepresidente de la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata.