Cada día, los médicos intensivistas evalúan si corresponde que un paciente ingrese o no a un CTI. Eso lo hacen con base en cuatro principios de bioética: obrar por el bien del paciente, no caer en la maleficencia –no obsesionarse con la aplicación de medidas terapéuticas que será inútil aplicar–, respetar la autonomía del paciente y guiarse por el principio de justicia. En una situación de catástrofe, estas decisiones se tornan incluso más difíciles. Por eso, en mayo de 2020, la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI) elaboró recomendaciones a tener en cuenta para el ingreso (y el egreso) de un paciente a CTI en un escenario de “demanda controlada” de camas, como el que se ha tenido hasta ahora, y un escenario de “saturación del sistema”. Esas recomendaciones fueron adoptadas ahora por la Mesa Coordinadora Nacional de Cuidados Críticos –que conforman el Ministerio de Salud Pública (MSP), los prestadores de salud y la SUMI– y el lunes, el MSP se las envió a los directores departamentales de Salud y a los prestadores del sistema de salud.
En el comunicado, el MSP advirtió que se enfrenta “un nivel muy alto de ocupación” en CTI y exhortó a las instituciones a “extremar esfuerzos para asignar y optimizar los recursos humanos y materiales que permitan asegurar la máxima disponibilidad de camas de cuidados críticos”, y a “implementar mecanismos internos de monitoreo estricto de la aplicación de los criterios de admisión, permanencia y alta de pacientes” en CTI.
El MSP propuso considerar los criterios propuestos por la SUMI para “seleccionar y priorizar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse” del ingreso a CTI, con un modelo de priorización que “toma en consideración la enfermedad aguda, la enfermedad de base o comorbilidades y sus posibilidades de revertir y define cuatro niveles de prioridad”. En función de ellos, se evalúa el ingreso a CTI, a cuidados intermedios o moderados. Para resolverlo, se recomienda que cada sanatorio u hospital conforme un equipo integrado por un médico intensivista, el médico coordinador de la asistencia de los pacientes con covid-19 en áreas de cuidados moderados y un médico integrante de la dirección técnica. Se sugiere que participe un médico del comité de ética institucional, un integrante del área de medicina paliativa y un integrante del área de psicología médica. La guía señala que con esto se busca “facilitar la interacción entre los equipos asistenciales y con la familia”, mantener un registro actualizado de pacientes con covid-19 en CTI y promover la toma de decisiones oportuna que considere la pertinencia de aplicar determinadas técnicas.
- Leé más sobre esto: ¿Cuáles son las recomendaciones del MSP para la admisión, permanencia y alta de pacientes en CTI?
En el día a día
En diálogo con la diaria, Luis Núñez, secretario de la SUMI e integrante de la mesa coordinadora de cuidados críticos, expresó que la adopción del MSP de las recomendaciones “es un reconocimiento” al trabajo de la SUMI.
Núñez aclaró que siempre se hace un triaje de los pacientes para evaluar el beneficio del ingreso a CTI y que hasta el momento esa decisión recae sobre uno o dos internistas. En ese sentido, dijo que el trabajo en equipo va a disminuir la carga individual en personas que ya están sobrecargadas. Afirmó que todavía no se ha llegado al escenario en el que se tiene que elegir si ingresar un paciente u otro por falta de camas, pero que “a este ritmo que vamos es algo que se puede dar”.
El escenario de saturación contempla varios aspectos: un porcentaje de pacientes con covid-19 mayor a 35% (ahora es de 39%), un nivel de ocupación de camas superior a 85% por unidad (a nivel nacional es de 68%), la incapacidad de trasladar pacientes a otros CTI y de abrir nuevas camas, o un déficit de recursos humanos de más de 15%.
Núñez planteó que ya se han derivado pacientes de Rivera, Río Negro, Artigas y Paysandú. El MSP les pidió a las instituciones actualizar de inmediato la información sobre su capacidad, y Núñez indicó que eso es central porque sólo este martes se tuvieron 44 ingresos de pacientes con covid-19 a nivel nacional. El especialista dijo que el porcentaje de ocupación total de camas ha descendido en función del aumento de camas, pero acotó que “la duda es si todas esas camas que están operativas llegado el momento van a estar operativas o no”, porque el hecho de pasar a usarlas con pacientes que deben estar en aislamiento obliga a bloquear otras que no estaban destinadas a personas con covid-19. Por eso, agregó, “hay unidades en el interior del país que ahora ya sólo son covid-19 y los pacientes polivalentes los tienen que derivar a otros departamentos”. “Tenemos 70% de ocupación, pero ese 30% que queda no lo podés usar así nomás”, describió.
Porcentaje de camas ocupadas de CTI
La SUMI no sabe con qué personal se abrirán las camas nuevas que las autoridades anunciaron. Complejiza más la situación que en marzo se han enfermado muchos médicos de covid-19. Varios de ellos se infectaron antes de que la vacuna les hiciera efecto y algunos están internados en CTI, comentó Núñez.
A todo esto, el personal de CTI está cansado, tras un año de estricto uso de equipos de protección personal, de aislamiento, del mayor esfuerzo que lleva estabilizar y tratar a personas con covid-19, y del miedo por lo que pueda ocurrir.