Las políticas públicas en embarazo e infancia son prioridad

Es necesario un cuarto gobierno frenteamplista para profundizar las transformaciones. Pero para convencer hay que inspirar, y para inspirar hay que proponer. Aprovechando la efervescencia de nombres, creemos oportuno colocar temas estratégicos y ver la opinión de las y los precandidatos.

Para abordar los temas de largo aliento lo primero es combatir la autocomplacencia que se ha transformado en uno de los pecados capitales de la izquierda gubernamental. Pensar en clave de “vamos bien” va en contra de nuestra esencia de ser de izquierda y, por lo tanto, desde la crítica y la autocrítica permanente debemos revisar lo que hacemos con rigurosidad y sin justificar lo injustificable.

Desde esta perspectiva, si analizamos los resultados de nuestras políticas públicas en embarazo y primera infancia, la primera constatación es que se ha mejorado sustancialmente desde 2005. En base a un paquete de políticas públicas, hemos logrado ubicarnos como el país con la menor mortalidad materna de América, sólo aventajado por Canadá y vinculado con la “revolución progre” de los derechos sexuales y reproductivos; con las tasas más bajas de mortalidad infantil desde que existen registros, fuertemente vinculadas con la disminución de la inequidad, las políticas específicas y la baja de la mortalidad materna; en fin, con un mejoramiento de la calidad de prestaciones de salud en general y en particular en la atención materna y perinatal en el contexto de la reforma “protosocialista” del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

¿“Vamos bien”? Bueno, estamos mucho mejor que en 2005, pero queda mucho por hacer. Y esto es así porque el tema de la reproducción en Uruguay no es cualquier tema, es probablemente el tema más importante en términos estratégicos para la sostenibilidad del proyecto de Uruguay como país.

Una mirada a la reproducción uruguaya

Con una tasa baja de fecundidad, en el entorno de 1,7 hijos por mujer (MSP, 2017), desde 2003 Uruguay ya está por debajo de la tasa de remplazo poblacional. Y lo cierto es que las mujeres, cuanto más acceso a la educación han tenido y más alto sea el estrato socioeconómico en el que se encuentran (con la excepción de las compatriotas integrantes de algunas selectas comunidades religiosas), deciden tener menos hijos y empezar más tarde a hacerlo. Esto produce un desfasaje entre las edades biológicas óptimas para la reproducción (entre los 20 y los 35 años) y las deseadas, que apuntan a tener resueltos o encaminados temas que consideran importantes, como desarrollo profesional, trabajo y vivienda, lo que generalmente se da por encima de los 35 años.

Entre otras cosas, esto hace que tengamos una pirámide de población envejecida. Los niños menores de cuatro años representan sólo 5,2% de la población. Pero los promedios engañan y esconden una impresionante desigualdad en los patrones reproductivos de nuestra población. Así, el Instituto Nacional de Estadística, en su reporte “Atlas sociodemográfico de la fecundidad”¹, describe dos grandes comportamientos reproductivos que revelan de manera paradigmática la desigualdad, hasta geográfica, de Uruguay, que reflejan la segmentación social. Según datos de 2011, los sectores más acomodados, educados y sin necesidades básicas insatisfechas tenían ese año un promedio inferior a 1,8 hijos, y por otro lado, los sectores más vulnerados en sus derechos, en contextos de necesidades básicas insatisfechas y baja escolaridad, un promedio de cuatro a cinco hijos por mujer.

En buen romance, Uruguay crece en los sectores más vulnerados en sus derechos. Acá aparece un problema adicional, y es que hoy sabemos que las condiciones de maternidad que se desarrollan en la exclusión impactan desde la vida fetal y más allá, favoreciendo el desarrollo de enfermedades en ese adulto y su descendencia en lo que hemos denominado “transmisión transgeneracional de las enfermedades crónicas en los contextos de pobreza”².

Epigenética y enfermedades crónicas socialmente transmisibles

Las condiciones maternas “desfavorables” provocadas por la desigualdad son la pobreza y la mala alimentación, el consumo de sustancias toxicas, el estrés, la violencia, la exposición a tóxicos ambientales (como los conocidos agrotóxicos o el plomo en nuestro medio), en fin, todas las condiciones que afectan negativamente a las mujeres y a la gestación. Cuando estas condiciones están dadas, los fetos desarrollan medidas para protegerse, básicamente para aprovechar al máximo la poca energía disponible. Así, o bien nacen antes o bien crecen menos. La tasa de prematuros general es de 9,1% (cifras MSP, 2001-2016), mientras que la que se da en el subsector público de Montevideo está arriba de 15%.

Pero además del bajo crecimiento del feto, se desarrollan otros cambios que no se ven pero son, a mediano y largo plazo, graves. Nos referimos a la activación de algunos genes y la desactivación de otros, llamados cambios epigenéticos, cambios reversibles que no implican cambios en la secuencia de los genes (es decir, no son mutaciones). Estos cambios epigenéticos preparan al feto para enfrentar mejor la adversidad de la vida intrauterina, facilitando el máximo aprovechamiento de los escasos nutrientes. El problema es que si estos cambios se mantienen,continuarán su efecto durante la niñez y adolescencia, y eso hará que, enfrentados a hábitos no saludables (por ejemplo, la “comida chatarra”), estos niños tengan más chances de contraer enfermedades metabólicas, como diabetes y obesidad, entre otras. Si los cambios se mantienen en la adolescencia (recordemos que puede revertirse) y en la edad adulta, aumentará el riesgo de que se desarrolle obesidad, diabetes, hipertensión, arteriosclerosis, infartos y otro conjunto de enfermedades metabólicas, e incluso algunos tipos de cáncer. Genéricamente se denomina a estas afecciones enfermedades crónicas no transmisibles. Si no se revierte, esta impronta epigenética puede ser transmitida a la descendencia, con lo cual se configura lo que hemos dado en llamar la transmisión transgeneracional de las enfermedades crónicas.³

Todo esto hace que, de no mediar una fuerte política de Estado hacia este problema, en 30 o 40 años nuestros sistemas de salud y protección social tengan chances de colapsar y, con ellos, de colapsar el proyecto de país. Es por estas razones que creemos imprescindible rediseñar las políticas en la materia, con un enfoque más integral, basado en la perspectiva de derechos.

Uruguay Crece Contigo es necesario pero no suficiente

La reproducción es un derecho; las personas deberían tener la cantidad de hijos e hijas que deseen, en el momento en que consideren adecuado, en base a decisiones libres e informadas, así como contar con las condiciones adecuadas para su crianza. Y el Estado debe garantizarlo con políticas específicas para los diferentes sectores. Se necesitan acciones específicas para que, frente a un embarazo, las mujeres y los varones (promoviendo una paternidad activa) de los sectores más carenciados tengan oportunidad de acceder a educación y trabajo de manera privilegiada, a programas sociales de transferencias y planes especiales de vivienda.

Concomitantemente, en los sectores medios la reproducción no puede ser una barrera en el desarrollo profesional y/o la inserción laboral, por lo cual debería estudiarse de qué manera se puede lograr licencias especiales, accesos curriculares facilitados y ayudas específicas para la consolidación del desarrollo profesional y/o laboral. Los derechos de las mujeres, en particular los derechos sexuales y reproductivos, son la columna vertebral: aumento del tiempo de licencia por lactancia y mejorar las condiciones de competencia en el mercado laboral y académico de las mujeres en crianza con medidas focalizadas destinadas a los sectores de mayor vulnerabilidad.

El concepto de materpaternidad busca hacer un esfuerzo propositivo por lograr cada vez más el involucramiento del varón en el proceso de crianza. Entendemos que esto es una prioridad desde una perspectiva de derechos y de género, que no sólo tendrá beneficios directos sobre el embarazo y la infancia, sino que ayudará a promocionar roles nuevos y a prevenir flagelos como la violencia de género.

La crianza debe redimensionarse como prioridad para el país, y los que de ella se encarguen deben ser valorados socialmente en el contexto de leyes inclusivas, sistema de cuidados y equidad en el acceso con políticas focalizadas, en un contexto de programas nacionales de actividad física, nutrición saludable y aprovechamiento del tiempo libre.

Así entendido el desafío, el programa Uruguay Crece Contigo (UCC) es necesario pero no suficiente. El país necesita una iniciativa nacional de materpaternidad consciente para una infancia saludable y feliz.

La interinstitucionalidad e incluso el trabajo interministerial son muy complejos, y por eso pensamos que este plan no puede desarrollarse desde un ministerio; hay que generar una nueva institucionalidad que planifique, ejecute y controle el conjunto de políticas públicas a desarrollar.

Hacia una iniciativa por la materpaternidad e infancia

El contexto de la iniciativa tiene componentes sanitarios, sociales, educativos, culturales, entre otros. Las acciones deben impactar sobre toda la población en situación reproductiva, con foco en la alta vulnerabilidad, tanto durante el embarazo como en la infancia. La idea es conceptualizar que Uruguay como país tiene que priorizar el proceso reproductivo y la infancia como única alternativa de sustentabilidad.

La dirección general de la iniciativa deberá enfocarse en tres componentes: los servicios de salud, la inversión social para mejorar la calidad del proceso reproductivo y una revalorización integral del proceso reproductivo y de la crianza desde el proceso educativo, formal e informal.

Objetivos de los servicios de salud:

»» Garantizar el acceso de todas y todos a los servicios de salud sexual y reproductiva.

»» Mejorar la atención obstétrica y neonatal, capacitando y sensibilizando los recursos humanos y los equipos multidisciplinarios de salud.

»» Desarrollar normativa y guías de práctica clínica y profundizar la cultura de humanización del nacimiento en un contexto de seguridad y calidad.

»» Reorganizar la atención perinatal desde el primer nivel de atención en interrelación efectiva con el segundo y tercer nivel. Es decir, cada centro conectado de manera fluida, eficiente y personalizada con cada maternidad para asegurar la continuidad de la atención. Se debe generar la figura de los equipos de enlace en todo el sistema.

»» Con el foco en la equidad, desde lo territorial se debe desarrollar mediante acuerdos o imponer legalmente por la rectoría ministerial, si no hay consenso, la complementariedad público-privada.

»» Particular importancia tiene el abordaje del conjunto de personas en situaciones de consumo problemático de sustancias.

»» Desarrollar un programa de atención integral de promoción de salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos para defectos congénitos y discapacidad. Desde 2012, el Banco de Previsión Social, en acuerdo con el MSP, viene liderando las prestaciones a este nivel.

»» Poner en marcha el sistema único nacional de regionalización y traslados ya acordado en 2014, constituido por la red de maternidades, la regionalización de los cuidados intensivos materno-perinatales y la red de traslados materno-perinatales con la rectoría del MSP y el rol protagónico de la complementación ASSE-FEMI en todo el país.

»» Los resultados de las instituciones y maternidades deben estar disponibles como información de público interés.

»» Inversión social para mejorar la calidad de los procesos.

»» El sistema de cuidados es clave en la reprogramación de las políticas del embarazo e infancia.

»» Avanzar en la ampliación de las licencias de madres y padres para la crianza.

»» Es imprescindible mejorar la infraestructura institucional, sobre todo en el nacimiento, con salas de parto que posibiliten la estrategia de parto humanizado e institucional.

»» Se debe efectivizar una acreditación de las maternidades, no sólo en base a criterios edilicios, sino y sobre todo a las prácticas de seguridad y calidad que desarrollen, tomando en cuenta además que son un elemento clave en la presión social que se debe hacer para el abatimiento de las cesáreas innecesarias.

»» Reformular los apoyos en lo que respeta a la alimentación. En particular es clave en este rol el Instituto Nacional de Alimentación.

»» Educación, investigación y desarrollo.

»» Desarrollar un módulo nacional de capacitación y recertificación en conjunto entre el Colegio Médico, la Facultad de Medicina y el MSP que aborde con perspectiva de ciclo de vida y derechos el tema de la maternidad, la paternidad y los cuidados en la infancia y adolescencia.

»» Promover actividades desde el sistema educativo formal con base en la maternidad y primera infancia, en interconexión con los sectores sociosanitarios.

»» Promover y desarrollar campañas públicas en los medios masivos de comunicación que sean de impacto educativo.

»» Invertir en la investigación de las causas de desarrollo de las condiciones desfavorables para la maternidad y desarrollo de estrategias para revertirlas. Fondos como los de la Agencia Nacional de Investigación e Innovación son claves pero insuficientes. Además, es fundamental desarrollar un sistema de información que permita monitorizar los indicadores de impacto del plan.

Hacia un foro nacional

Creemos que en base a todo lo hecho, a los problemas actuales y a las nuevas evidencias, es fundamental posicionar el tema de la materpaternidad y la infancia en el centro del debate nacional. Consideramos que hay múltiples actores involucrados y que es imprescindible que cada uno exponga sus puntos de vista, enfoque el tema desde su experticia y sobre todo, se comprometa en algo más que una política de gobierno: se comprometa con una verdadera política de Estado a corto, mediano y largo plazo.

Para ello, la idea de preparar un foro nacional se asoma en el horizonte como una posibilidad real. Un foro que, como el Congreso del Pueblo de mediados del siglo pasado, reoriente la principal prioridad de nuestro país y, sobre la base del respeto a todas las posiciones, nos encamine a asegurar el presente para proyectar el futuro.

Leonel Briozzo es profesor universitario e integrante del sector frenteamplista Rumbo de Izquierda.