La otra pandemia: logros y desafíos pendientes de la respuesta nacional al VIH/sida

Los dos años ocupados y preocupados por la emergencia sanitaria, social y económica debido a la pandemia por la covid-19 no sólo impactaron en la atención, el seguimiento y el control de afecciones crónicas e infecciosas, sino que también eclipsaron la importancia de otra pandemia, la que está instalada en la intimidad de las relaciones afectivas y sexuales desde hace más de 40 años y que es causada por el virus de la inmunodeficiencia humana, el VIH.

A más de cuatro décadas del diagnóstico de la primera persona infectada por el VIH en el mundo, se han logrado enormes avances en el control de la epidemia del VIH a nivel mundial, pero aún persisten enormes brechas que profundizan las situaciones de desigualdad entre países, regiones y, sobre todo, entre grupos poblacionales. Hace exactamente un año, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptaba la “Declaración política sobre el VIH y el sida: Acabar con las desigualdades y estar en condiciones de poner fin al sida para 2030”, cuyo objetivo es intensificar los esfuerzos conjuntos para lograr la tan ansiada meta del 95/95/95 para ese año. Es decir, que 95% de las personas con VIH esté diagnosticada, que 95% de ellas esté bajo tratamiento antirretroviral y que 95% logre tener la carga viral indetectable.

Se trata, en suma, de que los países puedan aprovechar toda la batería de herramientas que la evidencia científica ha demostrado que son indispensables para generar resultados efectivos en la reducción de la morbimortalidad y la incidencia de nuevas infecciones. Las personas con carga viral indetectable lograda con los tratamientos antirretrovirales no transmiten la infección. En este trascendental conocimiento se basa la campaña I = I (Indetectable es igual a Intransmisible), componente clave de la prevención combinada.

La llave del control de la epidemia de sida podría estar en la implementación plena de la estrategia de prevención combinada lanzada en 2015 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y ONUSIDA. La iniciativa contempla un abanico de acciones y programas fundamentados en los derechos y en la evidencia científica disponible, que promueve una combinación de intervenciones biomédicas, comportamentales y estructurales diseñadas para satisfacer las necesidades de prevención de la infección por el VIH de personas y comunidades específicas,¹ y cuyo eje central es la perspectiva integral indispensable para abordar acciones de prevención, tratamiento, atención y cuidado de las personas.

Se estima que, a finales de 2021, en el mundo había 38,4 millones de personas viviendo con el VIH, que ese año se produjeron 1.500.000 infecciones y que se contabilizaron cerca de 13.000 muertes cada semana (según datos de ONUSIDA). Si bien las nuevas infecciones han disminuido 31% con respecto a 2010, aún se está lejos de la meta planteada de menos de 500.000 nuevas infecciones por el VIH de aquí a 2030. Por su parte, en América Latina, a fines de 2021, de las 2,2 millones de personas que vivían con VIH, 81% estaban diagnosticadas, 65% recibían tratamiento y 60% contaban con carga viral suprimida.

Estos son números que están lejos del objetivo 95/95/95. La situación epidemiológica del VIH en nuestra región evidencia un perfil de epidemia concentrada en algunos grupos de población (denominados poblaciones clave) que presentan tasas elevadas de prevalencia: personas trans, varones gays y bisexuales, varones que tienen sexo con varones, trabajadoras/es sexuales y sus clientes y, en menor medida, usuarios de drogas. Esta afectación desproporcionada resulta de múltiples determinantes sociales relacionados con las desigualdades en el acceso a la información, los medios de protección, los servicios de salud, la pobreza, la violencia de género y, en particular, con las prácticas de discriminación, estigma y violencia hacia estos grupos.

De las 110.000 nuevas infecciones por VIH estimadas para 2021 en nuestra región, 92% se registró en las poblaciones clave y sus parejas sexuales. El entrecruzamiento de múltiples desigualdades conduce a que los varones que tienen sexo con varones tengan 28 veces más de riesgo que otras personas de contraer la infección.

Esta realidad afecta en particular a adolescentes y jóvenes en el pleno ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, lo que impacta en una etapa vital de crecimiento, desarrollo, autonomía e inserción social y profesional. De las nuevas infecciones por VIH estimadas por ONUSIDA en 2021, una de cada tres correspondían a jóvenes entre 15 y 24 años. Mientras que la prevalencia del VIH en la población general se estima en 0,6%, en jóvenes menores de 25 años que tienen sexo con hombres del mismo grupo etario podría alcanzar hasta 25% (con variaciones entre los países).

Logros para un control efectivo de la epidemia en Uruguay

En nuestro país, desde 2016 se observa una tendencia a la estabilización de los nuevos casos de infección, que oscila entre 850 y 950 por año (dos tercios varones y un tercio mujeres), con un porcentaje mayor de nuevos casos reportados en la franja de 25 a 44 años, según datos del Ministerio de Salud Pública (MSP). Por su parte, Montevideo, Maldonado, Rocha y Rivera son, en ese orden, los departamentos que presentan mayores tasas de nuevos casos cada 100.000 habitantes. La mayoría de estos se produce por relaciones sexuales, aunque es muy difícil de saber a qué tipo de prácticas corresponden –varones con mujeres, varones con varones, varones con mujeres y varones, mujeres con varones y mujeres–, ya que al momento de la consulta sólo la mitad de los formularios se completan correctamente por los profesionales.

Hay dos tendencias que se destacan en nuestro país. La primera es el incremento sostenido de las personas bajo tratamiento antirretroviral. Desde 1996, cuando se logró demostrar el alto impacto de la combinación de tres fármacos, la triterapia antirretroviral modificó el curso de la epidemia en el mundo, revirtiendo los pronósticos de evolución grave y muerte, asegurando calidad de vida hasta el punto de que los estudios posteriores demostraron que las personas con VIH bajo tratamiento antirretroviral con adhesión adecuada tienen la misma expectativa de vida que las personas sin VIH. Por lo tanto, es una acción claramente positiva que nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud se ajuste plenamente a la recomendación de testear y tratar, dando una respuesta terapéutica oportuna a toda persona diagnosticada con el virus. Sin embargo, aún hay cuellos de botella en términos de demoras en las indicaciones y aprobaciones de los tratamientos, y ciertos obstáculos para la disponibilidad fluida de fármacos en varios lugares del país, incluyendo formas inadecuadas de dar los medicamentos en las farmacias hospitalarias sin respetar, en muchos casos, la confidencialidad y el anonimato obligatorio. A esto se suma la existencia limitada de presentaciones coformuladas, que reducen el número de comprimidos con un efecto favorable sobre la calidad de vida y adherencia.

En segundo lugar, se registra un descenso continuo de la transmisión vertical del VIH, es decir, el porcentaje de transmisión de la mujer embarazada a su bebé, que sigue siendo inferior a 2% del total de mujeres con VIH embarazadas (en el período de 2015-2021). Esto representa un logro mayor para el país, ya que es indicador de la captación temprana y la realización adecuada de los controles prenatales de las mujeres embarazadas. Esto se suma a que casi la totalidad de los partos se realizan en instituciones de salud y permiten desplegar todas las medidas de prevención a la hora del nacimiento y durante los controles posteriores durante los primeros 18 meses del bebé.

Como en casi toda la región, la emergencia sanitaria y social generada por la covid-19 comprometió el funcionamiento del sistema de salud, incluyendo la prestación de servicios. Entre ellos, la realización de las pruebas de diagnóstico para el VIH, que disminuyó en más de 50% (pasando de 540.000 pruebas diagnósticas en 2019 a 213.000 en 2020) pero duplicando la tasa de positividad (0,41 frente a 0,20). Esto significa que se realizó casi la mitad de pruebas de VIH, pero se diagnosticó casi la misma cantidad de personas infectadas, lo que ciertamente trae interrogantes para analizar en profundidad las acciones de prevención, incluyendo la disponibilidad y el acceso al testeo.

La sobrerrepresentación de los varones que tienen sexo con varones

En base a los datos sobre América Latina, el punto de partida debería ser poder reconocer claramente que la epidemia en Uruguay impacta de manera sostenida en los varones y que, entre ellos, hay una sobrerrepresentación de los varones que tienen sexo con varones, más allá de su identidad u orientación sexual. A falta de encuestas con muestras representativas de toda la población, los resultados de tres estudios realizados sobre salud sexual de varones y VIH por el grupo de Sociología de las Sexualidades (Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la República, Udelar), la Cátedra de Enfermedades Infecciosas (Facultad de Medicina de la Udelar), UNPFA y ONUSIDA, brindan orientaciones firmes para generar otras acciones innovadoras de prevención.²

De los resultados de los tres estudios se desprenden varias convergencias. Por un lado, se aprecia un alto grado de conocimiento de las vías de transmisión y de prevención del VIH, que alcanza entre 80% y 95% de las respuestas. Se destaca también que las encuestas identifican que hay un grupo de varones, que varía entre 35% y 40%, que no utilizó condón en su última relación sexual anal, lo que es concordante con la evidencia de grandes encuestas europeas y los datos en nuestra región. Este grupo de varones apela, según las tres fuentes, a otras modalidades de cuidado, como realizarse el test del VIH con mayor frecuencia (62%-66% lo habían hecho en los últimos 12 meses).

Entre 73% y 90% de los varones declaró un uso sistemático de las redes y aplicaciones sociales para buscar pareja sexual y, de ellos, un porcentaje importante tenía más de una pareja sexual por año. Sin duda, utilizar todo el potencial de las herramientas digitales, redes y aplicaciones sociales para la prevención es la evidencia que arrojan las respuestas de estos varones.

Otra preocupante coincidencia que surge de los estudios es que de 20% a 30% de varones tuvieron vivencias cotidianas de violencia, incluyendo abuso sexual y discriminación por su orientación sexual o por tener prácticas de sexo con otros varones. Esto demuestra que los significativos avances jurídicos legales y normativos relacionados con los derechos LGBT no se han traducido necesariamente en pautas sociales de respeto pleno (lo que además de vulnerar su derecho a ser, es un obstáculo para la prevención y la salud pública).

En suma, estos resultados evidencian la pluralidad de trayectorias y características de los varones que tienen sexo con varones, con una diversidad de lógicas también racionales y razonables de cuidado y prevención del riesgo que solamente cobran sentido si son contextualizadas. No ha dado resultado en nuestro país, ni en el mundo, analizar estas prácticas a partir de la excluyente orientación de “condón siempre”. Cierra toda comprensión de la complejidad de las expresiones de la sexualidad.

La prevención combinada

La estrategia de la prevención combinada sintetiza los principales avances en los últimos años en la integración del uso de antirretrovirales bajo tres modalidades: el tratamiento antirretroviral, la profilaxis posexposición (PEP) y la profilaxis preexposición (PrEP). El tratamiento antirretroviral en personas con VIH previene las nuevas infecciones a través del efecto supresivo sobre la multiplicación viral (carga viral indetectable), Indetectable = Intransmisible. La profilaxis posexposición es un ejemplo de larga data del rol de los antirretrovirales en la prevención de la infección cuando son administrados a una persona VIH negativa, que ha estado expuesta a una potencial fuente de infección: en recién nacidos de mujeres con VIH, en personas que han sufrido un accidente laboral, en aquellas que han sido víctimas de abuso sexual y, también, en personas que han tenido relaciones sexuales consentidas sin uso de condón. Es en esta última indicación en la que persisten varios obstáculos, debido a la ausencia de una política sanitaria expresa para su promoción y por el desconocimiento de esta posibilidad por parte de los afectados y del personal de salud.

Asimismo, se cuenta con evidencia contundente del efecto preventivo del uso de antirretrovirales en personas VIH negativas, previo a la exposición en las relaciones sexuales sin condón. La profilaxis pre-exposición (PrEP), comprobada en ensayos clínicos en condiciones estrictamente controladas, es contundente en términos de reducción de nuevas infecciones, lo que ha sido documentado en investigaciones de incidencia de VIH en poblaciones clave de ciudades como Londres, Ámsterdam, San Francisco y Nueva York, y en países como Uganda, Escocia y Australia.

La evidencia internacional, así como los datos del país, plantean un desafío para una respuesta nacional al VIH que sea innovadora y eficaz, que se apoye en la prevención combinada y, en particular, en la oferta de la PrEP. Esto debería incluir no sólo a una pastilla antirretroviral disponible, sino un programa de testeo –incluso incorporación de autotest–, provisión gratuita de preservativos y lubricantes desmedicalizando su acceso, notificación asistida a la pareja, pruebas de tamizaje para otras infecciones de transmisión sexual de manera periódica y su tratamiento para personas más expuestas, vacunas de hepatitis A, hepatitis B y HPV cuando están indicadas, entre otras. Además, se necesita un seguimiento protocolizado y un plan de monitoreo para evaluar su impacto, tal como lo hacen otros países de la región (como Argentina, Brasil y Perú) a través de proyectos liderados por la autoridad sanitaria y el trabajo articulado con la sociedad civil.

Un punto crítico de esta secuencia de prevención sigue siendo el acceso universal al test del VIH, y en esta situación de pospandemia de la covid-19, trabajar para recuperar y superar el número de test realizados en 2019. El test de VIH es un paso clave para la salud individual y pública en un marco de derechos y se debería aprovechar la experiencia regional para intentar una prueba piloto de testeo gratuito, anónimo y confidencial, en entornos sanitarios, sin barreras horarias, institucionales o geográficas, o prejuicios, y no sanitarios, con participación de pares y organizaciones de la sociedad civil.

Como marco conceptual ineludible para el ejercicio del derecho a la salud, la implementación de la estrategia de la prevención combinada, como cualquier otra acción en salud, debe ir acompañada de una implementación sistemática de acciones efectivas de respuesta al estigma, la discriminación y la violencia social y sexual, por orientación sexual e identidad de género, que se traduce en una vulneración de derechos y en barreras para acceder a la atención médica en condiciones de confianza y transparencia.

Clarisa Brezzo integra el Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH-sida, ONUSIDA, Argentina. Susana Cabrera integra la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina, Universidad de la República. Juan José Meré integra el Fondo de Población de Naciones Unidas, UNFPA.