En agosto, la Universidad de la República resolvió suspender el trámite del proyecto de participación público privada (PPP) para la refuncionalización del Hospital de Clínicas, pero el gigante edificio ubicado frente al Estadio Centenario sigue necesitando una reforma. Este año volvió a tomar las riendas del hospital universitario una vieja conocida, la doctora Graciela Ubach, especialista en administración, que fue directora del centro de salud entre 2000 y 2010. Al igual que los funcionarios, Ubach se opuso a que el Clínicas recorriera el camino de la PPP y esa opción terminó cerrando la discusión en la interna universitaria, pero la directora asegura que el hospital sigue necesitando “un gran aporte” para lograr la refuncionalización (el término refiere a que es más que una reforma edilicia), y no le importa marcar que seguirá “luchando, estudiando y peleando por eso”. “Entendemos todos los marcos macroeconómicos”, dice. “Entiendo perfectamente algunos elementos de la política nacional, y me parece que están bien, que dan estabilidad, pero hay cosas que hay que priorizar, y en salud hay que priorizar”.

Resistencias | Las propuestas de reformas en el hospital son siempre muy discutidas, por las características propias de ser un organismo cogobernado y por la envergadura de algunos cambios. “A veces las propuestas de innovación dentro del hospital también son muy discutidas. Hay gente que tiene otros intereses que están en contraposición con estos intereses de desarrollo de lo público”, dice Ubach, y explica que hay muchos especialistas que “han hecho inversiones importantes a nivel privado, empresas de las que son accionistas o dueños, y que de pronto desarrollar eso acá puede entrar en colisión con sus intereses”.

La Rendición de Cuentas, que se aprobó esta semana en el Senado, destinó, a partir de una iniciativa del diputado de Unidad Popular, Eduardo Rubio, alrededor de cuatro millones de dólares anuales para obras en el Hospital, tras una modificación en el subsidio a la cerveza. Esos cuatro millones fueron en respuesta al pedido que hizo la Udelar por 11 millones de dólares anuales. Con esos recursos, la dirección busca reordenar las prioridades y evaluar qué reformar, siempre con la idea de que todas las obras apunten al proyecto de refuncionalización global. Sobre los próximos pasos que dará el hospital, su integración al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el rol que debe cumplir el hospital universitario conversamos con la directora del Clínicas.

¿Los recursos aprobados en la Rendición de Cuentas se focalizarán en las obras para la ampliación del CTI?

La solicitud de 11 millones de dólares anuales era para avanzar en un polo de cuidados complejos que abarcaba la emergencia, el centro quirúrgico, la ampliación del CTI y cuidados intermedios, que iba a dar solución a aquellos pacientes más complejos. Eso se había estimado en 44 millones de dólares, y no se consiguió. Tenemos un CTI que ampliamos con el dinero de Venezuela, que está en el piso 14. En este proyecto el CTI está ubicado más abajo, porque sin duda en los hospitales verticales el tema de la circulación se convierte en una cuestión importante a resolver. Entonces uno de los puntos tiene que ser mejorar las circulaciones y diferenciar. En la refuncionalización estamos pensando en tomar toda el ala este del hospital para la parte de internación y debajo el área de consultas externas, y en el ala oeste concentrar las actividades académicas, la investigación, los laboratorios de simulación, las cátedras, de manera tal que los estudiantes vayan y se dirijan por circulaciones especiales al área docente y que participen en la asistencia pero evitando que todo el mundo vaya por cualquier lado.

También deberíamos enfocarnos en que algunos servicios estén más cerca, lo que sería más eficiente y seguro. Nosotros no desistimos de seguir con estos proyectos de mayor magnitud y empezamos por hacer algunas cosas. Desde el punto de vista asistencial, también vamos a terminar con el plan de contingencia que estamos haciendo, para mejorar las salas de hospitalización, para generar mejores condiciones de privacidad y de confort para los pacientes. Esto empezó con el aporte especial de la Udelar hacia el hospital. Ya está la licitación para arreglar el piso 7, vamos a compactar las camas, lo que va a favorecer también la atención desde el punto de vista del personal, que no va a tener que recorrer de un ala a la otra; va a repercutir en la atención al paciente, mejorando las condiciones de trabajo del personal.

Hijo de la controversia | El 21 de setiembre el Hospital de Clínicas cumplió 64 años. En su historia reciente ha vivido varias discusiones polémicas; la última es la de cómo financiar las obras que requiere. Pero Ubach cuenta que el Clínicas “nació siempre en controversias”, ya que al momento de su fundación no se sabía cómo definir a qué organismo iba a pertenecer, si al Ministerio de Salud o a la Udelar. Tras largas discusiones, y cuando se acercaba el momento de la inauguración, fue el presidente Luis Batlle Berres quien envió un proyecto de ley en el que sugería otorgar el hospital a la Udelar por cuatro años: “Si en ese transcurrir [la Udelar] muestra que es capaz de dirigirlo, pues quedará ahí. Si muestra que no, ya no hay discusión posible”. Fue una propuesta salomónica, que se votó por unanimidad, y el hospital pasó a ser dirigido por la Udelar.

La recuperación del área ambulatoria [en los pisos bajos del ala este] nos va a permitir vaciar algunas áreas que ahora están ocupadas con otras cosas, para tenerlas preparadas, porque nosotros seguimos insistiendo en la necesidad de obtener un financiamiento mucho mayor que el que hemos obtenido, de manera que lo que hagamos ahora tiene que irse ubicando y acompañar ese mega plan de los 120 millones. Pero, obviamente, con la plata que hay tenemos que pensar que tenemos que hacer obras nuevas en aquellos lugares que nos parece esencial, y estamos en un proceso de elaboración, de conjuntar voluntades, es parte de la cultura de cogobierno, de participación, que está bueno.

¿Qué otros cambios se proyectan para avanzar a la refuncionalización?

Estamos tratando de resumir algunas premisas sobre cómo avanzar. Tenemos que pensar que no podemos aumentar el personal del hospital. Tenemos que hacer un hospital que no se concentre sólo en cuatro horas, que sea un hospital de por lo menos ocho o diez horas de funcionamiento. Eso implica pasar para la tarde consultas y actividades, que ahora se concentran fundamentalmente en el horario de la mañana, por lo que estamos todos amuchados, apretados, cuando podría ser mejor si algunas se hacen en la mañana y otras en la tarde. Tenemos una batería de consultorios enorme, pero hay gente que dice “yo preciso más consultorios”. ¿Por qué? Porque cada uno quiere tener su consultorio y cerrarlo con llave. Nosotros decimos que no, que los consultorios tienen que ser polivalentes, compartidos.

Tras diez años de la reforma de la salud, el Hospital de Clínicas no se ha integrado al SNIS. ¿Cómo se debería integrar?

Creo que el hospital está profundamente inmerso en el SNIS. Primero, por el número de prestaciones que desarrolla el hospital y la complejidad de muchas de ellas, que nos hacen indudablemente referentes nacionales. ¿Qué falta? Algunos instrumentos, como la Red Integral de Efectores Públicos de Salud (RIEPS), que era una herramienta que se venía construyendo y que se detuvo, no se siguió afilando. Nosotros entendemos la inserción del hospital en el establecimiento de esta red compleja de instituciones, complementándose, no superponiéndose. Esto nos permitiría utilizar más racionalmente los recursos que tenemos, que son escasos desde todo punto de vista, no sólo presupuestal, sino también de personal, que es un tema fundamental para este país. Tal como están las cosas, tenemos recursos escasos en algunos aspectos. Tenemos una muy buena dotación de médicos, pero concentrados en Montevideo; tenemos una escasa formación de tecnólogos y una relativa escasez de personal de enfermería, tanto auxiliares como licenciadas. Tenemos que apuntalar la Facultad de Enfermería, porque han pululado algunas escuelitas que forman personal, sobre todo auxiliar, que de pronto no tiene el nivel de formación al que aspira y necesita el SNIS hoy. Esta herramienta de la RIEPS tiene que ver con el pensamiento en red: el sistema tiene que asentarse en un importante número de instituciones de primer nivel, entre los que sin duda ASSE es una fortaleza, porque está presente hasta en los pueblitos de 200 personas; sumar a las intendencias y que la red fluya. Si hay cosas que no se resuelven a ese nivel, pueden llegar a hospitales menos complejos y, si allí no tienen resolución, llegar a otros más complejos, pero en una cosa que sea de ida y vuelta, porque cuando la solución llega con ese paciente complejo, tiene que ser dado de alta y recibido por el primer nivel que es donde la persona vive. De esta manera, el seguimiento de esa persona se puede hacer ahí y no tiene que venir ni desplazarse al hospital para ser atendido.

¿Qué es lo que dificulta llegar a ese funcionamiento?

Que los centros de primer nivel en general tienen un tiempo corto de atención; entonces, cuando la gente sale del trabajo, viene a la puerta de emergencia del hospital, porque sabe que tiene atención las 24 horas, mientras que las policlínicas están hasta las 17.00 o 18.00, algunas hasta las 20.00. Esta conceptualización de red es fundamental, porque el desarrollo del sistema, la capacidad de asistencia, de resolver los problemas de la gente, no debe pasar sólo por los hospitales.

Laboratorios de simulación | En el marco de las funciones docentes del hospital, Ubach quiere desarrollar laboratorios de simulación. “Así como hacemos la reanimación cardiorespiratoria con el muñeco, hacer otras prácticas con simuladores”, explica gráficamente. “Ya tenemos equipos, pero los tenemos que desarrollar más, de manera de hacer una docencia más moderna y que respete más los derechos de los pacientes; de esta forma, cuando los estudiantes vayan a aplicar la primera de esas cosas con pacientes, ya tendrán una destreza, porque han practicado en este tipo de equipos”.

¿El Hospital debe jugar un rol de centro de referencia?

Nosotros queremos desarrollar esos institutos, centros de alta performance, de alta complejidad, con el fin de resolver como hospital, inmerso en una red de hospitales, y con complementación. Porque si hay algo muy bueno que se hace en el Pasteur, que lo siga haciendo el Pasteur; nosotros queremos desarrollar vínculos de ida y vuelta: que el Pasteur nos pida cosas a nosotros y nosotros le pidamos al Pasteur. Lo mismo con el Maciel, que tiene cosas desarrolladas que están muy buenas y nosotros no vamos a instalarlas acá. ¿Por qué vamos a duplicar? Porque son cosas muy especializadas, que utiliza poca cantidad de personas, entonces tienen que estar concentradas en un lugar de referencia para desarrollar la calidad, las destrezas; si hacés una de esas operaciones por mes, no te sirve. Eso es calidad, es formación de recursos humanos. Nosotros queremos delimitar cuáles son los servicios a nivel nacional de referencia en los que el hospital se va a desarrollar, que sean necesarios para los aspectos de participar en la atención a la salud, en la ampliación y la profundización del SNIS, pero que sirva a los efectos docentes.

¿Y cómo debe ser la integración desde el punto de vista presupuestal? El hospital no recibe cápitas como los otros prestadores de salud.

No, y no corresponde que reciba, porque no somos un prestador integral. Se integra con presupuesto. Ahora, el hospital tiene la quinta parte del presupuesto universitario, que es un montón de dinero que la Udelar destina para el hospital. Además del presupuesto universitario, que es necesario porque somos un hospital diferente, con nuestras funciones, tendríamos que recibir del sistema, del fondo salud, el reconocimiento de todo lo que aportamos del punto de vista de la atención, las más de 4.500 operaciones, las 150.000 consultas especializadas, las 50.000 consultas de emergencia, y no es lógico que solo se realicen a costa del presupuesto universitario. Fuimos avanzando, tenemos un convenio con ASSE por el que vienen recursos para los gastos en insumos del hospital. Tenemos que evaluar ese convenio a fin de año y ver si corresponde otro monto diferente, pero eso fue un avance en la comprensión de que lo que aporta el hospital no puede tener sólo sostén universitario. También generamos recursos extrapresupuestales y los destinamos a investigación y docencia, pero es impensable sustentar este hospital sólo con eso; tiene que existir un soporte claro, presupuestal.

El Hospital de Clínicas en un año | 4.500 operaciones; 40% son de alta complejidad | 150.000 consultas externas especializadas | 50.000 consultas en emergencia | 900.000 exámenes de laboratorio | 8.000 estudiantes | 3.400 funcionarios (2.700 administrativos, técnicos y profesionales y 700 docentes) | 2.500 millones de pesos de presupuesto.