Primer nivel de atención pos pandemia

Cuando se habla de Primer Nivel de Atención (PNA)¹ en salud, ¿a qué se hace referencia? La respuesta depende de dónde se localice esa atención.

A grandes rasgos, se trabaja de forma diferente en las distintas modalidades de atención: la Unidad Docente Asistencial (UDA) de Medicina Familiar y Comunitaria;² la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) (con sus policlínicas, consultorios, centros de salud, hospitales de referencia con policlínicas y médicos rurales); la salud privada (mutualistas) con sus consultorios y policlínicas, algunas de ellas centralizadas en ciudades capitales y otras que trabajan en convenio complementario público-privado.

En cada uno de los ejemplos se trabaja de diferentes maneras. En algunos lugares se trabaja en interdisciplina, multidisciplina, en red, coordinación; en otros sólo se trata de minipuertas urgencia, sin un adecuado seguimiento longitudinal de los usuarios, consultorios de repetición de medicamentos y derivación o pase a especialistas, sin interdisciplina, multidisciplina, y sin coordinación alguna. A veces en los centros de salud se trabaja sin respeto interno hacia el médico de familia y comunidad, que es usado como comodín. Hay centros en los que se trabaja casi sin recursos humanos y materiales. Una constante, común a todos los ejemplos, es la falta de recursos humanos y materiales.

Falta más y mejor PNA. Es inviable un sistema que no jerarquiza el PNA y que tiene, por ejemplo, a nivel de la Red de Atención Primaria de ASSE, uno o dos psicólogos para atender la población de todo un departamento, o un pediatra cada 2.000 o más niños en el norte del país. Cuanto más lejano de la capital, de una ciudad capital, cuanto más al norte del país, la situación es peor.

El fortalecimiento del PNA, del cual se ha escuchado hablar desde hace varios años, aún no ha llegado a muchos lugares, sobre todo a los más alejados, y con esto no me refiero a alejado dentro del área metropolitana, sino a sitios alejados en el interior del país.

Cuando se dice “el primer nivel de atención resuelve el 80% de los problemas de salud”, yo me pregunto cuál PNA. Considero que es sólo una expresión de deseo (de desconocimiento o tal vez de aceptación). Además, los médicos que trabajan en ese primer nivel de atención deben también trabajar en unidades de emergencia médico móvil, puertas de emergencia de hospitales y otro tipo de servicios médicos. Predomina el multiempleo, la situación de ser tercerizados y el estrés. Son infravalorados por gran parte del Sistema Nacional Integrado de Salud.

La OMS recomienda fortalecer el primer nivel de atención. ¿Cuál?

No trabaja bien un primer nivel de atención que esté enfocado en satisfacer las demandas inmediatas para un lado de la brecha sociocultural o para el otro. Que mide la productividad y las metas asistenciales como mercancía. Un sistema de salud que, a pesar de los discursos hacia el fortalecimiento del PNA, sigue sosteniendo una concepción arcaica centrada en la enfermedad y no en la salud, que mal utiliza los recursos humanos, que se enfoca en lo inmediato: la enfermedad.

No se comparten las mismas necesidades o demandas entre usuarios y médicos. El objetivo del médico del PNA debe ser el seguimiento longitudinal con un abordaje integral. La necesidad de muchos de los usuarios pasa por lo inmediato, por los medicamentos, incluso como forma de vida, porque los comercializan: los venden a usuarios que no concurren al consultorio porque no salen de su domicilio y a los cuales el sistema no conoce. Es una cultura de la inmediatez.

Además, la medicina tiene una limitación social. Porque la medicina puede detectar problemas de salud que la población no siente como propios, no los entiende como tales, porque tiene otras prioridades. Es ahí también donde se debe trabajar y mucho en combatir la pobreza estructural como determinante de causas duras de morbimortalidad.

Ese PNA, el que tenemos, con sus variantes y limitaciones, deberá mantenerse funcionando y luego hacerse cargo de la pospandemia.

Habrá una tercera ola, que será como un tsunami en algún lugar del PNA, mientras que en otro será una de esas pequeñas olitas que surgen de la navegación de un barco. Un tsunami para el sector público, debido a que mucha gente se quedó sin trabajo, sin dinero y, por lo tanto, sin cobertura mutual. El PNA deberá atender múltiples problemas de salud en la comunidad, en los individuos, enfermedades crónicas no transmisibles, procesos diagnósticos que quedaron paralizados y que pueden terminar complicando el pronóstico de un paciente.

Sobrevendrá síndrome de burnout en el personal del primer nivel de atención.

El personal sanitario al día de hoy con covid-19 es aproximadamente 16% de los casos positivos, pero puede aumentar drásticamente y puede haber bajas.

Se deberá fortalecer de verdad el PNA, con un gran énfasis en la gestión y en el enfoque. Sin olvidar que esos profesionales del PNA también fueron, son y serán usuarios. Deberá complementarse la atención entre los diversos actores (ASSE, mutualistas y prestadores parciales).

Más y mejor PNA es necesario. De lo contrario, las consecuencias serán aún peores en morbimortalidad directa e indirecta derivada de esta pandemia.

Francisco Prado es médico general, ex residente de Medicina Familiar y Comunitaria.