Hace 20 años, el aborto inseguro era la primera causa de mortalidad materna en Uruguay. ¡Si hasta parece mentira! Una de cada tres muertes maternas ocurría por esta causa y si sólo analizábamos la situación en la asistencia pública, en el Centro Hospitalario Pereira Rossell una de cada dos mujeres moría por las complicaciones del aborto clandestino. Ausencia de políticas públicas en educación en salud sexual y reproductiva, falta de anticoncepción de acceso universal, omisión de asistencia por parte del sistema, en un contexto de criminalización de la interrupción del embarazo desde la vetusta ley de 1938, y todo esto enmarcado en una crisis económica sin precedentes, con el incremento de múltiples vulneraciones de derechos en los sectores más excluidos, configuraban el oscuro telón de fondo donde se desarrollaba por aquellos años el drama humano que, afectando obviamente a las mujeres en sus cuerpos y en sus mentes, permeaba a toda la sociedad.

Desde los y las profesionales y equipos de salud, a través la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, de la novel asociación civil Iniciativas Sanitarias y de otras asociaciones profesionales, en 2001 surge el modelo de reducción de riesgos y daños, con el difícil nombre de “Iniciativas Sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo” (ISCAPCR). Este proponía, por primera vez a nivel mundial, que aun en el marco de la ilegalidad, los profesionales y el sistema sanitario debían actuar antes y después del hecho “criminal” del aborto, para así disminuir los riesgos de morir y de enfermarse gravemente. Esta propuesta es avalada por el Ministerio de Salud Pública (MSP) en 2004 (durante el gobierno de Jorge Batlle) y se estructuran así los incipientes servicios de salud sexual y reproductiva y “asesoramiento” preaborto y cuidados posaborto. La experiencia acumulada, la evaluación con rigor científico y difusión de los resultados y una intensa difusión pública contribuyeron, desde otro lugar, desde la agenda del “derecho a la salud”, a la justa reivindicación feminista tradicional y vanguardista del “derecho a decidir”.

En 2008 se promulgó la Ley 18.426 de Salud Sexual y Reproductiva, recordada por el veto del entonces presidente Tabaré Vázquez, pero éste no llegó al capítulo 4, donde colocamos el modelo de reducción de riesgos, y por tal motivo, ISCAPCR era ley promulgada. En base a ella, en 2010, luego de dos años durmiendo en los cajones del ministerio y ya en el gobierno de José Mujica, en un nuevo MSP dirigido por Daniel Olesker, reglamentamos e implementamos la universalización de los servicios de salud sexual y reproductiva en todo el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En octubre de 2012 finalmente se logra –muy trabajosamente, ya que un legislador del Frente Amplio no acompañó la iniciativa– arribar a la Ley 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE). Esta fue reglamentada en tiempo récord y se puso en funcionamiento en diciembre de ese año. El éxito inicial de la implementación, enfrentando las maniobras políticas y el intento de desobediencia civil basado en la actitud antiética de la seudo objeción de conciencia de un grupo de profesionales, contribuyó decisivamente a que el plebiscito de agosto de 2013 para la derogación de la Ley IVE fracasara estrepitosamente con un escuálido 8% del electorado.

Impacto sanitario de las políticas de liberalización del aborto

Pero como todo vuelve, hoy, desde algunas tiendas políticas se reclama derogar la Ley IVE. Como argumento se habla de conciencia y fe. Para nosotros, desde la academia y desde Iniciativas Sanitarias, a la hora de analizar las políticas públicas, el criterio de verdad son las evidencias y no los prejuicios, ni siquiera los nuestros, que pueden provenir de cierto “embalsamiento” con la obra hecha. Partiendo de esa base, intentaremos analizar sistemáticamente el impacto de esta ley de despenalización del aborto.

Desde una óptica sanitaria, podemos sistematizar el impacto de estas políticas públicas en al menos cinco aspectos: la mortalidad y complicaciones de los abortos inseguros; la mortalidad infantil; el número de abortos y embarazos no deseados; la fertilidad; el sistema de salud y de formación profesional.

Disminución de la mortalidad materna

La mortalidad materna es el indicador sanitario más importante al conceptualizar el rol de la mujer en la sociedad, y con ello caracteriza a las sociedades alrededor del mundo. Uruguay pasó de una mortalidad materna promedio en el quinquenio 1995-2001 de 25 muertes cada 100.000 recién nacidos vivos, a una de 14 muertes cada 100.000 recién nacidos vivos en 2015. Y esto se debió al impacto del modelo de reducción de riesgo primero y a la despenalización del aborto, ya que la explicación de este descenso no es otra que la disminución marcada de la muerte por complicaciones del aborto, como lo muestra la figura 1.

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Con estas cifras, Uruguay se posiciona en un destacadísimo segundo lugar en la mortalidad materna en las Américas, sólo aventajado escasamente por Canadá y superando a Estados Unidos, Chile, Cuba y otros países con buenas posiciones en la materia. Dicho sea de paso, existen posibilidades ciertas de ser los mejores por las ventajas comparativas que nuestro país tiene para el desarrollo de políticas de protección de la mujer.

La contribución a la disminución de la mortalidad infantil

La figura 2 muestra qué ocurre cuando los padres mueren, y se ve claramente el rol de las madres en la prevención de la muerte infantil, sobre todo de las niñas.

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La disminución de la mortalidad materna por aborto inseguro produce indirectamente que muchas mujeres que morirían o enfermarían gravemente por estas prácticas, al no hacerlo, mantengan los cuidados de sus hijas e hijos, y esto es el mayor elemento protector sobre la infancia. Desde esta perspectiva, la lucha contra la mortalidad materna es la misma que contra la mortalidad infantil, y una de las bases para el éxito son las políticas que promuevan los derechos sexuales y reproductivos.

Disminución paulatina de abortos

Como sabíamos e informamos en 2012, en base a experiencias internacionales bien documentadas, una vez que se despenaliza el aborto, año a año aumenta su prevalencia, luego se estabiliza y, en general, luego los abortos disminuyen. En nuestro país los reportes de IVE fueron aumentando año a año desde un incremento de 20% en 2013, se estabilizaron en el entorno de 3% de incremento y en 2019 comenzaron a disminuir levemente por primera vez. Habrá que ver qué pasa en este 2020 con el nuevo gobierno y en el contexto de las medidas de mitigación de la pandemia de covid-19.

Las evidencias científicas son contundentes acerca de que, a nivel internacional, se conoce que cuanto más prohibido está el aborto, mayor es su prevalencia, y cuando más liberalizado está, menor es el número de abortos. Esto se explica porque en general las sociedades avanzadas que despenalizan el aborto lo acompañan de políticas públicas en educación para el ejercicio de la sexualidad libre, responsable y placentera, de anticoncepción universal y gratuita y de servicios seguros y universales de salud sexual y reproductiva, que evitan el embarazo no deseado. De acuerdo a la prevalencia de abortos según regiones y en función de la liberalización de la práctica, Uruguay, dentro de las regiones con el aborto despenalizado-legalizado, se encuentra en un privilegiado lugar, como lo muestra la figura 3.

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Concomitantemente, se logró disminuir los embarazos no deseados por el mejoramiento de la anticoncepción. En 2018, 90% de las pacientes que consultaron luego de la IVE decidieron adoptar medidas anticonceptivas, previniendo así nuevos embarazos no deseados en el futuro.

La fertilidad no se modificó de manera sustantiva, sólo se redujo 3,2% en los meses anteriores y posteriores a la despenalización, con lo que se echa por tierra el mito de la “despoblación” del país en base a las políticas de derechos sexuales y reproductivos. Lo que sí mejoraron son los resultados sanitarios de los recién nacidos.

Al mismo tiempo, se desarrolló una transformación en todo el SNIS impidiendo el lucro especulativo de las clínicas privadas. Se logró, además, desarrollar un nuevo modelo original, en este caso, acerca de la gestión del aborto con medicamentos, autoadministrado por la paciente, en la privacidad de su domicilio, fomentando el empoderamiento de la decisión y una transformación del rol profesional: los profesionales pasan de ser proveedores de servicios a acompañar calificadamente el proceso. Así, en Uruguay, en el SNIS, 98% de los abortos son con medicamentos de forma ambulatoria.

A la vez que se disminuyó el estigma social de un tema tabú que puede afectar a cualquier mujer, se logró mejorar la formación y el compromiso profesional de conciencia de los equipos de salud y se logró la universalidad de las prestaciones de salud sexual y reproductiva y el compromiso del sistema asistencial.

Conclusiones

La política pública que Uruguay viene llevando adelante ha sido exitosa y es buena para las mujeres, para la infancia y para toda la sociedad. Es una política pública provida y proderechos, ya que demuestra que mejora la vida, la salud, la dignidad de las mujeres, niñas y niños, contribuyendo a la felicidad pública. Los avances han sido posibles gracias a la conformación de un círculo virtuoso liderado desde el movimiento social de mujeres y feminista, el involucramiento de sectores políticos sensibles y comprometidos con esta temática y la incorporación de un contingente profesional multidisciplinario dispuesto a ser parte de la solución, desde la ética médica y el profesionalismo.

Toda la estrategia está montada en un trípode integrado e integral de: educación para una sexualidad libre, placentera y responsable desde la infancia, desde el Estado y con el apoyo de las familias; anticoncepción para ejercer una sexualidad responsable y evitar el embarazo no deseado; servicios multidisciplinarios integrales de calidad y seguridad en derechos sexuales y reproductivos.

Es importante comprender que si se debilita cualquiera de estos pilares, se debilita toda la estructura de la estrategia de protección provida y proderechos. Esto es particularmente sensible en un momento como el actual, donde la crisis sin precedentes creada por las medidas de mitigación de los efectos de la pandemia de covid-19 afecta a los sectores más vulnerados. Si se desarma la estrategia, entonces, es dable esperar que aumenten el aborto, la muerte materna y la muerte infantil. ¿Quién se hará responsable entonces? No lo sabemos. Probablemente arrojarán la piedra y esconderán la mano.

Somos absolutamente respetuosos de cualquier convicción moral personal, de la espiritualidad y de la fe. Así lo sentimos y eso se expresa en nuestra concepción de laicidad. Por el contrario, hay que impedir los intentos fundamentalistas de modificaciones de políticas públicas en base a tratar de imponer, desde lugares de representación política, la propia fe de los dirigentes a toda la población, profese o no dicha fe. Entre el fundamentalismo que es la base del extremismo conservador, y la destrucción de la convivencia democrática que el Estado laico garantiza, hay un paso, como la historia nos enseña. Quien olvida su pasado está condenado a repetirlo. Enfrentaremos estas concepciones basadas en los oscuros designios de los grupos internacionales antiderechos, que imponen la discriminación como método, promotores del odio, el resentimiento y el miedo. Grupos multimillonarios, financiados internacionalmente por lobbies conservadores y agencias cuya sede se encuentra en Estados Unidos y Europa, con obedientes y obsecuentes cipayos locales.

Desde nuestros valores del compromiso profesional de conciencia, identificamos el riesgo que significan los fundamentalismos extremistas que intentan volver a un pasado de sufrimiento y falta de derechos. Contraponer evidencias a la ignorancia y a la hipocresía son mandatos de nuestra Universidad, consagrados en el artículo 2 de la Ley Orgánica, y así lo haremos, para que en los derechos humanos, como quería el general José Artigas, “los más infelices sean los más privilegiados”.

Leonel Briozzo es profesor de Ginecotocología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, fundador de Iniciativas Sanitarias e integrante del Comité de Ética de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.