En esta nota quiero analizar tres cambios radicales en la manera en que la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) encarará su gestión presupuestal de confirmarse la aprobación del presupuesto, tal como se vio y aprobó ya en primera instancia en Diputados. Antes haré unos comentarios generales sobre la evolución presupuestal y sobre los componentes de incremento de los recursos, para ir luego a estas tres transformaciones.

Los antecedentes

ASSE tenía en 2004, luego de la crisis de 2002 y del largo deterioro presupuestal de los 90, un presupuesto que a precios de 2024 era de unos 19.300 millones de pesos, algo así como 1.100 pesos por persona. Imaginemos funcionar hoy con 1.100 pesos asignados a cada persona, cuando la cápita promedio del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es de 4.000 pesos. Entre 2004 y 2019 hubo una evolución creciente del presupuesto de ASSE: prácticamente se triplicó en esos 15 años. Entre 2020 y 2022 se redujo, pero se recuperó en 2023 y 2024. Hoy el presupuesto de partida de ASSE es aproximadamente 11% más alto que el de 2019, de un orden de 1.700 millones de dólares.

Los aumentos presupuestales

Los incrementos presupuestales que comentaré aquí se derivan de las grandes prioridades de ASSE.

En primer lugar, la infancia. Recuerdo como antecedente que en 2011 me tocó impulsar que a través de las metas asistenciales que el sistema Fonasa paga a los prestadores de salud se incorporara la visita domiciliaria que, en aquel momento, fue obligatoria para los niños o niñas que nacen en condiciones de riesgo. Con la nueva partida ASSE extenderá la visita domiciliaria a todos los niños y niñas: en ASSE nacen 14.000 niños por año, no hay ninguna razón para que no visitemos en su primer mes de vida a todos ellos. La propuesta significa que un equipo de salud visite y haga los controles de todo niño o niña antes de los 30 días [diez días para los nacidos en condiciones de riesgo] y, al mismo tiempo, analice las normas que debe cumplir, como vacunación y controles sanitarios, entre otras. Para ello hay 50 millones de pesos adicionales.

En segundo lugar, la salud mental, con el fortalecimiento de la red de atención del primer nivel, para actuar en el agudo, con aquella persona que llega y plantea un problema de salud mental, fortaleciendo las estrategias comunitarias e incorporando profesionales para reducir los tiempos de espera. Para ello hay 170 millones de pesos.

En tercer lugar, el fortalecimiento de lo que más se ha deteriorado en los últimos años: el primer nivel de atención, que, como ha sido largamente demostrado, es donde se resuelven o deben resolverse la mayor parte de los problemas de salud. El presupuesto otorga 100 millones de pesos para recursos humanos en ese primer nivel.

La revolución de las cosas simples

Sin embargo, más allá de los cambios presupuestales en estas tres grandes prioridades programáticas y en otros aspectos, la propuesta de ASSE incluye tres grandes cambios, y considero que estos últimos son transformaciones radicales. Es a partir de estas transformaciones que ASSE podrá profundizar el trabajo para mejorar la gestión, la capacidad productiva y la capacidad competitiva, todo ello para mejorar la calidad de la atención a sus usuarios, que en su mayoría son parte de la población más vulnerable del país.

Este presupuesto le da herramientas a ASSE para ser más productiva, más competitiva, tener menor dependencia externa y mejorar su dotación presupuestal.

Por eso retomo la frase de Yamandú, con quien mucho la llenamos de contenido, que es hacer la revolución de las cosas simples. Significa preocuparse por los problemas que tiene la gente, que pueden parecer simples pero para los sectores más débiles son altamente complejos.

El aumento del presupuesto a partir del aumento de usuarios del Fonasa

Aprovecho para contar una anécdota. En Disse, el organismo previo al Fonasa, las personas sólo podían elegir mutualista. Cuando se creó el Fonasa, se decidió que toda persona pudiera elegir el prestador de servicio que quisiera. Hubo quienes pusieron en duda que alguien optara por ASSE, y la realidad mostró que efectivamente la gente elige a ASSE. Hoy hay 588.000 personas que eligieron a ASSE a través del Fonasa, uno de cada cuatro miembros de dicho seguro. Pero cuando ASSE incrementa sus ingresos por más usuarios del Fonasa, eso se le descuenta de lo que ASSE recibe de rentas generales y el volumen global del presupuesto es igual. Eso es injusto, porque si ASSE capta usuarios Fonasa tiene más usuarios, pero le mantienen el mismo presupuesto, entonces su gasto por usuario cae. Lo que va a pasar ahora es que, si ASSE incrementa un año sus usuarios Fonasa respecto del año anterior, el presupuesto se va a incrementar en ese monto y una parte de ese plus presupuestal irá a la unidad ejecutora o a la región que captó esos usuarios.

Esto representa un gran estímulo a los equipos de gestión en esa capacidad competitiva en el territorio para la búsqueda colectiva de más recursos para ASSE.

Los ingresos por la venta de servicios

Una situación similar sucede con la venta de servicios, cuyos ingresos adicionales hoy van a rentas generales y no modifican los ingresos globales de ASSE.

Ahora lo que se define es que esa venta de servicios vaya a un fondo que se crea en esta misma ley de presupuesto y pueda ser usado en ASSE. Para eso se requiere una habilitación de crédito presupuestal. Los ejemplos son muy variados: la imagenología del Hospital Maciel, las operaciones de cataratas del Hospital de Ojos, las ecografías del Centro Hospitalario Pereira Rossell, cuestiones de alta especialización en los hospitales generales, y así muchas otras.

Esto es también una manera de estimular a las regiones, a los hospitales, a las redes de atención primaria para que salgan a ofrecer servicios, porque estamos convencidos de que ASSE tiene muchas cosas para ser competitivo en la salud.

Las destercerizaciones

Un tercer gran cambio se refiere a las destercerizaciones. Digamos como contexto que entre 2019 y 2024, y especialmente en 2023 y 2024 (claramente no se explica por la pandemia), las compras al mutualismo pasaron de 2.400 a 4.100 millones pesos, es decir, un aumento en términos reales de 70%, en un proceso de privatización de la salud pública. Primaron los estudios contratados, las camas de CTI y moderados, las tomografías.

Nuestra estrategia es dejar de depender de esas compras y realizarlas con recursos propios. Para eso se anticipa el dinero para la inversión que desterceriza y luego eso se compensa con el ahorro por dejar de comprar afuera.

Hay muchos ejemplos, pero quizás el más claro es la compra de un tomógrafo: ASSE pagó fuera en 2024 un monto de 400 millones de pesos por tomografías. Compro un tomógrafo con ese anticipo presupuestal y luego le pongo los recursos propios, y eso implicará un enorme ahorro en las compras a terceros.

En síntesis, este presupuesto le da herramientas a ASSE para ser más productiva, más competitiva, tener menor dependencia externa y mejorar su dotación presupuestal, estimulando a los líderes regionales y departamentales a buscar nuevas fuentes de recursos. La revolución de las cosas simples.

Daniel Olesker es vicepresidente de ASSE.