El sistema de salud chileno hoy

Chile es el país de la región donde la gente vive más. Los adultos mayores son, junto con las mujeres en edad fértil, una de las poblaciones discriminadas por las instituciones privadas de salud, sea mediante precios o reduciendo sus niveles de cobertura. La cobertura de salud en Chile está signada por la capacidad económica: quienes tienen menos recursos suelen afiliarse a planes más económicos y con menos coberturas. Isabel Pereyra González, candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile, analiza estas inequidades y el carácter regresivo del financiamiento de la salud en ese país.

En octubre estalló en Chile una crisis originada por la suba del boleto. Pero el boleto no era el único ni el principal problema, fue sólo “la gota que derramó el vaso”. Permitió poner sobre la mesa y mostrar a la comunidad internacional las injusticias sociales que se generaron en el gobierno de Augusto Pinochet y que ningún gobierno democrático ha atendido en profundidad. Injusticias que no permiten que la mayoría de la población haga usufructo de los beneficios que debería dar pertenecer a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Los 37 países que integran la OCDE concentran 60% del comercio internacional, 80% del producto interno bruto mundial y 75% de inversión extranjera directa mundial. En resumen, estamos hablando de un país que es potencia económica y una democracia considerada como consolidada en términos de desarrollo y posición regional.

La situación del acceso a la salud en Chile es una de las injusticias convertidas en demandas que cuentan con el apoyo de 80% de los chilenos (Figura 1), junto con otros temas tan sensibles como el sistema de pensiones, el salario, la educación y el diálogo social, por nombrar algunos.

Salud y enfermedad de los chilenos

La esperanza de vida ha aumentado en Chile: es el país de la región donde la gente vive más. Chile presenta la transición demográfica completamente procesada –baja natalidad y progresivo envejecimiento de la estructura de edad–. La mayoría de los problemas de salud de las personas está relacionada con trastornos crónicos; los más prevalentes: cardiovasculares, cerebrovasculares, diabetes, cáncer, hipertensión, obesidad. Las consecuencias negativas en la calidad de vida de estas enfermedades están aumentando desproporcionadamente, en especial en las poblaciones de bajos ingresos. Los adultos mayores son los más afectados por las enfermedades crónicas, por ende, los más caros para el sistema. También son los que tienen más dificultades para acceder, ya sea por motivos económicos como por falta de redes sociales de apoyo cuando las capacidades disminuyen.

La atención médica ha podido prolongar la supervivencia después de algunas enfermedades graves, pero las condiciones sociales y económicas que determinan que las personas se enfermen o no son más importantes para las ganancias en salud. Un entorno perjudicial y un comportamiento malsano tienen efectos dañinos directos, pero las preocupaciones y las inseguridades de la vida diaria y la falta de redes de apoyo también influyen. La persona que presenta una enfermedad crónica requiere tratamientos a largo plazo y abordaje de los estilos de vida para prevenir y rehabilitar. Cuando este es el contexto, es fundamental que la salud trabaje en red con otros sistemas: económicos, sociales, educativos y ambientales. Además, se requiere que existan políticas de prevención y promoción desde las primeras etapas de la vida y con mirada de largo plazo.

El sistema de salud de Chile

El sistema de salud chileno es mixto: está compuesto de fondos y prestadores públicos y privados. Existen dos grandes tipos de seguros: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que es público, y las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), que son privadas. El Fonasa cubre la salud de 81% de los chilenos; entre los beneficiarios incluye a las personas clasificadas como pobres o indigentes, que no tienen capacidad de contribución (a quienes el Fonasa subsidia) y a los afiliados cotizantes del Fonasa con sus familiares a cargo. El sistema público se financia con aporte fiscal y 7% de las cotizaciones de salud obligatorias de los trabajadores que lo eligen como seguro de salud. Las Isapre corresponden a seguros privados que administran las cotizaciones obligatorias de los trabajadores que las eligen.

Además, por cada servicio recibido en forma ambulatoria o internación las personas pagan un complemento. El pago por prestación se da tanto en el seguro público (excepto personas clasificadas como pobres o indigentes) como en los privados, y es usado para completar el costo de ciertos servicios o tratamientos más o menos onerosos, y el usuario paga de su bolsillo la diferencia no cubierta por el seguro. Mediante el pago por prestación, que es un pago de bolsillo de los usuarios, los beneficiarios del sistema público aportan también al sistema privado. El mecanismo de pago por prestación supone una presión por incremento en los costos y una atención ineficiente, o al menos cuestionable respecto de su necesidad.

Si bien casi la totalidad de la población se encuentra bajo algún seguro, existe heterogeneidad de las coberturas (miles de planes, diferentes coberturas). El nivel de cobertura efectivo que reciben los afiliados se encuentra sujeto a ciertas condiciones que son atenderse en prestador preferente, topes de cobertura, prestaciones no cubiertas, entre otros. Por eso en algunos casos los beneficiarios reciben una cobertura efectiva menor al porcentaje de bonificación que aparece en su plan de salud. Esto sucede más habitualmente entre los que tienen menos recursos, porque se afilian a un plan más económico y, por ende, con menores coberturas.¹

Los actuales reclamos en referencia a la salud se han centrado en que el modelo chileno posee consecuencias financieras fuertemente regresivas: quienes tienen más recursos pagan menos que aquellos que tienen menos, pues las diferencias de atención entre quienes poseen y no poseen recursos son enormes. Las Isapres discriminan por razones de sexo y edad, pues las mujeres en edad fértil y los adultos mayores resultan más caros para el sistema. En el sistema público hay mayor proporción de mujeres (81% frente a 75% de hombres).² Cuando se observa la distribución por edades, a medida que se avanza las personas tienden a concentrarse mayoritariamente en el sistema público porque, según la lógica del seguro, en la medida en que las personas mayores tienen más riesgos médicos, las compañías de seguros o Isapres tenderán a discriminarlas, mediante precios o reduciendo sus niveles de cobertura. La población también manifiesta reclamos muy fuertes por abusos como alzas unilaterales de los precios de las Isapres, los tiempos excesivos de las listas de espera en el sector público y la idea subyacente de que “si yo tuviera más plata podría acceder a otra atención”.

En cambio, el Fonasa es la institución pública que brinda acceso a atención de salud a más de 13 millones de chilenos, entregando un plan de salud inclusivo y de carácter universal, sin exclusión de edad, sexo, nivel de ingreso, número de cargas familiares ni enfermedades preexistentes, según expone la página oficial del organismo. Sin embargo, 60% de las cotizaciones de los trabajadores van a las Isapre, con las características de acceso ya mencionadas.

En el origen de las desigualdades en salud aparece un financiamiento inequitativo. El gasto que se realiza en el beneficiario promedio del Fonasa es al menos 30% menor que el que se realiza en el beneficiario del sistema de Isapre. No obstante, los primeros son notoriamente más costosos debido a mayor edad, mayor proporción de mujeres en edad reproductiva, peor estado de salud y peores condiciones de vida, que también son determinantes de la salud.

El Fonasa cumple con el derecho que reconoce la Constitución de 1980, que actualmente se encuentra en el debate más duro; la carta fundamental determina el derecho a la protección de la salud y a la libre elección entre sistema de salud estatal o privado. Sin embargo, la Constitución actual plantea la convivencia de un sistema estatal y uno privado y no considera la salud con el enfoque actual de derechos. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, de 1948, postula: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.³

El derecho a la salud incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente. Esto implica que las prestaciones se manejen con el principio de cobertura universal y equidad en salud, entendiendo por equidad proporcionar el servicio que cada usuario necesita de acuerdo a su situación en salud. También quiere decir que las personas han de tener acceso a un sistema de protección de la salud que ofrezca las mismas oportunidades de disfrutar del grado máximo de salud que se pueda alcanzar. Y por último, que la adopción de medidas orientadas a respetar y proteger los derechos humanos afianza la responsabilidad del sector sanitario respecto de la salud de cada persona.

Si bien la existencia del Fonasa asegura la cobertura, los problemas que el sistema tiene son sentidos por la población. Los resultados de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (Casen), realizada en 2017, que dan a conocer la situación de los hogares y la población, muestran algunas cifras que dan cuenta de esto. 34% de los usuarios del Fonasa relataron problemas para atenderse en caso de enfermedad, frente al 19% de los usuarios de Isapre. Los problemas para efectivizar la atención (por ejemplo, cambios de hora, demoras, acceso a citas, a medicamentos y al sitio de consulta) son más frecuentes en las personas más pobres, quienes son usuarios del Fonasa. Sin embargo, no hay diferencias entre los usuarios del sistema público o privado cuando responden frente a dificultades para hacer el pago de prestaciones: 5% de las personas de ambos sistemas las relatan. *

La dimensión de inseguridad del sistema de salud chileno está en debate. Cuando la salud se quiebra no sólo lo hace el cuerpo, y si el sistema de salud no genera seguridad, la persona se siente aún más vulnerable. El alto gasto de bolsillo que supone la atención determina que, como estrategia para abaratar el gasto en el hogar, las personas no atiendan su salud cuando es necesario, o, en el mejor de los casos, dilaten la atención. Otro tanto sucede con la medicación y los estudios de diagnóstico. Este gasto de bolsillo puede ser tanto que empobrece a la familia. En este escenario, el problema medular no parece estar concentrado en la atención en sí, sino más bien en qué sucede después, fundamentalmente cuánto deben pagar las personas y las familias.

En general, los mencionados factores relacionados a gestión y financiamiento generan un efecto conjunto en el sistema de salud. Este efecto resulta en un sistema dividido sin integración de los distintos niveles de atención, con cautividad y discriminación por preexistencias (enfermedades conocidas). Además, con heterogeneidad de las coberturas (miles de planes, diferentes coberturas), falta de mancomunación eficiente de recursos o de solidaridad en el sistema.

Isabel Pereyra González es magíster en Nutrición y Salud Pública, y candidata a doctora en Salud Pública por la Universidad de Chile.