¿Cómo llegamos al tan temido crecimiento abrupto de casos de covid-19? ¿Cuál será la situación al 18 de diciembre, cuando el gobierno tenga que resolver si profundiza, mantiene o disminuye las medidas que aplicó el martes? ¿Qué pasará en las fiestas? ¿Y en las vacaciones? ¿Habrá fiestas? ¿Habrá vacaciones? Las interrogantes son muchas, pero todas tienen detrás al menos un par de elementos en común: no podemos vivir como si no circulara el SARS-Cov-2 y cada uno tiene que contribuir para contener la propagación del virus.

“Varios países en el mundo han tenido un número bajo de casos, que no se ha disparado hasta el momento y Uruguay está entre ellos. Países como Costa Rica y Paraguay se encontraban en este grupo, pero luego el número de casos se disparó”, escribían en un artículo1 que publicaron en setiembre varios investigadores del Grupo Uruguayo Interdisciplinario de Análisis de Datos de Covid-19 (Guiad). En ese artículo, los autores hacían referencia a un concepto de ecología, el “efecto Allee”, que, según explicaban, “implica la existencia de umbral de epidemia que separa dos estados alternativos: uno de control de la enfermedad y otro de epidemia”, y señalaban que la transición entre los dos estados se determina por la cantidad de personas enfermas. “Las mismas medidas que contienen la enfermedad cuando los infectados están por debajo del umbral no consiguen frenar la epidemia una vez sobrepasado este umbral, provocando un crecimiento del número de infectados a ritmos altos e incluso exponenciales”, agregaban. ¿Uruguay sobrepasó el umbral de epidemia? Por el momento “es difícil decir si se pasó, o no, el umbral”, respondió en diálogo con la diaria Matías Arim, docente del Departamento de Ecología y Gestión Ambiental del Centro Universitario Regional Este de la Universidad de la República (Udelar) e integrante del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH). No obstante, expresó que “muy probablemente” estemos en un escenario de quiebre como el que atravesaron Paraguay y Costa Rica.

Los investigadores del Guiad monitorean diariamente los indicadores que dan cuenta de si se está o no superando el umbral y si se están dando las condiciones para que se pierda el control que se ha tenido hasta ahora. Más preocupados que en explicar en qué momento estamos, los investigadores buscan anticiparse a lo que vendrá. “En este nuevo estado tenemos pistas bien formadas de qué es lo que puede llegar a pasar, pero también se abren una cantidad de incógnitas respecto de la dinámica: puede hacer un pico muy abrupto, llegar a valores altos muy rápido, puede mantenerse creciendo en números relativamente estables durante mucho tiempo o puede empezar a ciclar, generar pulsos de muchos casos cada dos semanas y después bajar”, detalló. Como sea, reina la preocupación porque “todo indica que hay una capacidad de llegar a números muy altos y sostenidos en el tiempo”, reveló.

284 casos nuevos

Este viernes se registraron 284 casos de covid-19, el número diario más alto hasta el momento. De esos contagios, 208 fueron de Montevideo, 35 de Canelones, 12 de Rocha, seis de Rivera, cinco de San José, cuatro de Colonia, tres de Artigas, tres de Cerro Largo, dos de Maldonado, dos de Paysandú, dos de Soriano, uno de Florida y otro de Tacuarembó. El número de análisis también fue el mayor, 7.473. Desde el 13 de marzo Uruguay tuvo 6.731 casos positivos y 80 muertes causadas por esta enfermedad. Ayer había 1.825 casos activos, 25 personas internadas en cuidados intensivos y dos en cuidados intermedios.

Este cambio de escenario varía de un departamento a otro: “Mientras Montevideo y la zona metropolitana podrían estar superando el umbral, con una dinámica que empieza a cambiar sus características, con altas tasas de contagio diario, otras regiones del país tienen valores bajos y podrían estar por debajo del umbral. O sea, hay una heterogeneidad, como un mosaico en el país, con zonas que están tirando para arriba y zonas que podrían mantener una dinámica tirando para abajo”, graficó.

La tríada fundamental contra el combate a la pandemia son el distanciamiento físico sostenido, el uso de tapabocas y el lavado de manos. Esas medidas se tienen que seguir aplicando en todo el país, independientemente de las situaciones particulares. “Si las distintas poblaciones desde el punto de vista de la epidemia van superando una a una un umbral de epidemia, se retroalimentarían potencialmente entre sí, y esto puede generar un crecimiento aún mucho más rápido. Entonces, es fundamental generar condiciones para que esto no ocurra en aquellas regiones donde se superó, y cualquier medida que tomes en esas regiones va a ser probablemente mucho menor que la que tendrías que tomar si superás el umbral. Hay que sostenerlas”, explicó.

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Esto es un desafío importante ante el movimiento que se da a fin de año y en las vacaciones y, según Arim, implica un manejo especial: “Las zonas receptoras de personas tienen que tener condiciones para ser capaces de absorber los nuevos pulsos, al estar en bajos números están en muy buenas condiciones para hacerlo, si se refuerzan y si se dan desde lo institucional las condiciones para responder, y desde lo personal la información y la actitud para lograr eso”.

Hoy Rocha está en color anaranjado del indicador epidemiológico de covid-19 que desarrolló el Global Health Institute de Harvard (que calcula la incidencia de la enfermedad por cada 100.000 habitantes con base en el promedio de los casos de los últimos siete días), pero, tal como explicó este viernes a la prensa el ministro de Salud, Daniel Salinas, ese alto valor responde fundamentalmente al número de casos que hay en el Chuy. Maldonado, otro de los departamentos que reciben más turistas, está en verde. Con los datos de hoy, Arim estima que en verano “va a crecer el riesgo en lugares que ahora tienen bajos números” y que “van a bajar los números en Montevideo y en la zona metropolitana”, y señala que “es una oportunidad para reencauzar” la situación del área más poblada.

Pero el comportamiento del virus tiene bastante de impredecible, por todas las variables que hay en juego. En el caso de las vacaciones, en particular, Arim indicó que dependerá mucho de la conducta de la población: si las personas se mueven mucho entre balnearios y entran en contacto con mucha gente que no estaba en su núcleo, “va a ser un caldo de cultivo complicado”, pronosticó; en cambio, si se quedan en el balneario que eligieron y en grupos chicos, la situación será manejable.

Preocupados al respecto, tanto el GACH como el Guiad emitieron recomendaciones para el verano que apuntan a que las personas se mantengan dentro de grupos chicos, estables, a los que les llaman burbujas (ver infografía). “Hay que cuidar mucho los contactos entre burbujas, no tener contactos entre burbujas acumulados en la misma semana, si hoy viste a familiares que no ves todos los días, esperá una semana para ver otro grupo de amigos, o viceversa”, resumió. Salinas aclaró que “la burbuja es para que [el virus] quede encerrado en un núcleo de personas y no se disemine hacia el exterior”, pero dijo que para evitar o minimizar los contagios dentro de la burbuja es necesario usar las medidas de protección personales.

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Noción del riesgo

“Cuando nuestras acciones se dispararon hacia un mayor desconfinamiento, hacia una total actividad laboral y a diversos tipos de manifestaciones públicas y al uso de los espacios públicos de forma desordenada, eso generó un aumento de casos, y eso está vinculado al aumento de traslado y a la circulación”, dijo Salinas este viernes, para explicar por qué aumentaron los casos en el último mes. El ministro usó la metáfora de que el virus se comporta “como si fuera una locomotora con varios vagones atrás, mucha fuerza y mucha inercia, y cuando se aplica un freno los resultados no se tienen de un día para el otro, sino que se espera que estén diferidos igual que nuestras acciones”, explicó.

Miguel Asqueta, director general de la Salud, fue un poco más explícito en las causas que llevaron al aumento de casos y pidió “no entrar en falsas dicotomías trabajo-economía versus salud”. Afirmó que “de una cantidad enorme de actividades que hoy están protocolizadas tenemos un número importante que se cumplen”, y mencionó el caso de la construcción, que retomó el 22 de abril y “no ha habido brotes” a pesar de que involucra a miles de personas; lo atribuyó a la vigilancia del cumplimiento del protocolo a la interna de cada obra y dijo que por eso en ese sector “no hubo que mover perillas”. En cambio, indicó que otros sectores no cumplieron los protocolos, y puso el ejemplo de “ámbitos deportivos”. Antes Salinas había explicado que de los 52 brotes activos que había ayer en Montevideo, nueve eran en clubes deportivos, “no necesariamente gimnasios, pero clubes que hacían actividades en ámbitos cerrados”. Asqueta mencionó también el caso de algunos bares, pubs y restaurantes que “en un determinado horario nocturno, en forma absolutamente constatable pasan de tener esa actividad [protocolizada] a tener otra y a veces se corren las mesas y a veces se pone música y a veces va gente a las barras, todo lo cual no está en el protocolo”.

Lucía Alonso, epidemióloga y consultora de la Organización Panamericana de la Salud en Uruguay para enfermedades transmisibles, coincide con las autoridades al intentar explicar las causas del incremento de casos. En diálogo con la diaria, dijo que si bien es probable que eso no se sepa nunca, al menos con una lógica de causalidad, “sí podemos analizar cuáles son los factores que hacen que la velocidad de transmisión cambie”. Explicó que “existen tres grandes determinantes de la velocidad de transmisión de la enfermedad. El primero es la probabilidad de que alguien enfermo enferme a otra persona (eso cambia si yo no uso el tapaboca, no me lavo las manos, si no cumplo medidas de prevención que están establecidas). El segundo es el número de contactos que una persona infectada tiene con otras personas por unidad de tiempo, es decir, cuáles son las probabilidades de que las personas entren en contacto entre sí, esa es la razón por la cual el distanciamiento funciona, porque reduce drásticamente el número de contactos. El tercero es la duración de la transmisibilidad, cuántos días una persona que está infectada es capaz de transmitirle a otra, y eso se reduce por ejemplo separándolos del resto, ahí se aplica el aislamiento, y si tuviéramos una droga que redujera la carga viral de esa persona también podríamos reducirla. Hasta ahora no tenemos esa herramienta”.

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Según Alonso, el hecho de que se haya disparado la transmisión “hace sugerir que uno de esos tres factores o más de uno cambiaron”. Señaló el aumento del índice de movilidad que publica Google, que se había desplomado en marzo, fue aumentando paulatinamente, y que en los últimos meses “estábamos viviendo casi como vivíamos antes”. Afirmó que “eso modifica ese parámetro que es el número de contactos entre personas que da como resultado el incremento de la velocidad de transmisión”.

“Con cambios pequeños de esos tres determinantes se puede cambiar rápidamente la pendiente hacia un crecimiento exponencial”, y “así como eso es muy negativo y muy preocupante también es cierto que la corrección de esos determinantes rápidamente rectifica ese fenómeno, por lo tanto, si nosotros reducimos los contactos, reducimos la velocidad de transmisión porque cumplimos con el uso del tapaboca, el distanciamiento y la higiene de manos; está en nuestras manos lograr el control nuevamente del evento”, manifestó. Al decir esto último, Alonso aclaró: “No quiero transferirle a la población la solución mágica al problema, sino que es real que depende de nuestro comportamiento el resultado final que se expresa en esas curvas que estamos viendo en la televisión todos los días”.

Dijo que se trata de hipótesis, pero que “la evidencia parece mostrar que esos fenómenos cambiaron en Uruguay en esos aspectos: tuvimos muchos más contactos de los que teníamos en el pasado, volvimos a tener una vida sumamente activa, con mucha interacción social en diferentes ámbitos y probablemente en muchos de esos ámbitos no se cumplieron medidas básicas que se fueron agotando porque se perdió la noción de riesgo en tanto no había ningún problema en el país, nos dio esa falsa sensación de ‘no va a pasar nada’”.

Sopesar las medidas

¿Qué pasará el 18 de diciembre si no mejoran los números? El ministro no arriesgó nada y citó al ex presidente Tabaré Vázquez al decir “cruzaremos el puente cuando lleguemos al río”. Alonso respondió que dependerá de la evaluación de lo que ocurra con la curva epidémica y repasó lo que ocurrió hasta ahora. “La gama de medidas que se han tomado están dentro de lo que está recomendado internacionalmente sin apelar a otras más drásticas que puedan ser negativas en otros aspectos de la salud humana, tanto en lo que refiere al acceso a servicios de salud, como en la posibilidad del diagnóstico oportuno o del tratamiento adecuado de otras enfermedades, o de eventos que surgen como resultados de la evidencia de la pandemia, los efectos psicológicos, de alejamiento social en determinados grupos de riesgo, en adolescentes, en adultos mayores. Si bien todas las medidas están sobre la mesa, las más restrictivas deben usarse solamente en contextos muy especiales”, dijo, aunque aclaró que es una decisión que les compete a las autoridades de la salud, que los técnicos sólo asesoran. Con esas medidas más drásticas, Alonso se refería a las medidas de limitar la movilidad y a las de cuarentena obligatoria. Valoró que “si bien es una herramienta posible, no está exenta de consecuencias perjudiciales, se debe usar con mucho criterio y mucha cautela”, y recordó que “el principal principio de la bioética es no generar daño tratando de curar, en este caso tratando de prevenir”.

Esa ha sido la postura del gobierno cuando se opuso a declarar la cuarentena obligatoria y también la dejó entrever ayer Salinas cuando se le preguntó sobre la posibilidad de limitar la movilidad en el Chuy, ya que, según expresó, al cruzar la frontera “la incidencia se quintuplica y sextuplica la cantidad de casos activos que tenemos nosotros”. El ministro respondió: “Se van a aumentar los controles como se hizo de Rivera hacia Tacuarembó, lo mismo se va a hacer del Chuy hacia Rocha. Estuvimos hablando con Diego Pintado, el director departamental de Salud [de Rocha], pero mucha cosa más no se va a hacer porque el aislamiento como tal no es una medida sanitaria”.

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Alonso sostuvo que “hay consenso técnico y académico de que no hay ninguna perspectiva de que este virus desaparezca mágicamente”, y que si bien “la vacuna va a aportarnos una herramienta adicional, no será una solución mágica al problema, y va a llevar un tiempo para que eso pueda expresarse en un cambio de comportamiento de la pandemia, por lo tanto, las medidas básicas que están recomendadas siguen tan vigentes como al principio”.

“Tenemos que convivir con el virus tratando de evitar la mortalidad y morbilidad, que es prevenible porque hay acciones de prevención que son eficaces cuando se aplican y cuando son adoptadas por la población”, dijo. En ese sentido, pidió mirar a mediano y largo plazo: “Implica una especie de aceptación por parte de nosotros como ciudadanos de que las cosas no van a ser exactamente como eran antes, pero que tenemos que incorporar conductas que antes no teníamos y que son beneficiosas también para otras infecciones respiratorias ‒como la influenza, que también es grave y mata a niños y ancianos‒ sin perder cosas muy valiosas, como el contacto con seres queridos”.

Menos grave

Salinas dijo que en el transcurso de estos ocho meses y medio hubo un “importante descenso en la cantidad de personas que requieren internación y de las que requieren internación en CTI”. Afirmó que al comienzo de la pandemia requerían internación 10% de los casos, de los cuales entre 3% y 3,5% precisaban cuidados intensivos o intermedios. El último reporte epidemiológico del Ministerio de Salud Pública, con datos al 30 de noviembre, indican que del total de personas con covid-19, 5,1% requirió hospitalización, de las cuales 3,8% en cuidados moderados (salas comunes) y 1,3% en CTI o cuidados intermedios.

El ministro añadió que “ha disminuido la letalidad en forma significativa”. Al comienzo de la pandemia la totalidad de fallecidos sobre el total de diagnosticados estaba próximo a 2%, 1,87%, y que ahora es de 1,31%. En diálogo con la diaria, Salinas mencionó la incidencia de dos factores: con el correr de los meses creció la proporción de personas más jóvenes que se infectaron (de entre 15 y 54 años) y se adquirió un mayor conocimiento de medidas terapéuticas, como el uso de corticoides, que al comienzo no se usaban, y medidas alternativas a la intubación orotraqueal, como el oxígeno de alto flujo, que es menos invasivo.

El ministro valoró que a nivel de cuidados intensivos Uruguay alcanzó una “muy buena capacidad instalada” y que con la compra de respiradores y monitores se tiene hoy –con 25 personas internadas en CTI por covid-19– una capacidad libre de 41% de camas de cuidados intensivos.

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  1. “Dinámicas de covid-19 a bajos números: estados alternativos y sus implicancias de manejo”. Autores: Paola Bermolen, Daniel Herrera, Álvaro Cabana, María Inés Fariello, Matías Arim y Héctor Romero. Disponible en: https://guiad-covid.github.io/publication/nota9/Nota_9_Efecto_Allee_GUIAD-Covid19.pdf