A propósito de los fines de la medicina, las muertes evitables y la mortalidad materna

Los fines de la medicina han sido, son y seguirán siendo discutidos. Al final del siglo XX, el renombrado The Hasting Center sistematiza cuatro fines de la medicina: la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud; el alivio del dolor y sufrimiento; la atención y curación de los enfermos y cuidados a los incurables y el evitar la muerte prematura y buscar la muerte tranquila. Así, caracteriza a la muerte como un fracaso de la atención cuando se produce demasiado pronto, por una razón que se puede evitar o tratar y cuando el proceso se prolonga demasiado o se sufre pudiéndose aliviar. En este contexto, se define la mortalidad evitable como las defunciones que potencialmente podrían haberse evitado mediante medidas preventivas y/o la atención en los servicios de salud.

La mortalidad materna (MM) se ubica conceptualmente dentro de la “mortalidad evitable” y se define como la muerte de la mujer que ocurre durante el embarazo, el parto y el puerperio y se calcula como el número de muertes cada 100.000 recién nacidos vivos. La MM es un indicador centinela vinculado con la calidad de los servicios de prevención y asistenciales que se brindan. El combate a la MM es objetivo principal de la Organización Mundial de la Salud y se han definido estrategias para disminuirla, basadas en el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos y las políticas publicas con perspectiva de género. Entre ellas se ubican la disponibilidad de anticoncepción y servicios de salud sexual y reproductiva (SSRR), la disponibilidad de atención adecuada del nacimiento y la auditoría y registro de la morbimortalidad materna para desarrollar estrategias.

Hace solo un año, en 2021, se instaló en Uruguay la discusión pública acerca de la evitabilidad de las muertes por covid-19. Lamentablemente, esta discusión tomó un tinte político electoral intentando imponer el falaz paradigma de que quienes consideraban las muertes como “evitables” atacaban al gobierno, mientras que quienes defendían la “inevitabilidad” de los decesos eran los defensores de la gestión gubernamental. Lo que para el ámbito académico se desprendía del análisis técnico, para la exposición de la política gubernamental se interpretó como una amenaza.

Indudablemente esta dicotomía generó ruidos en la comunicación y seguramente retrasos en la gestión de las necesidades y de la vorágine de los cambios necesarios surgidos de la evidencia disponible. Lo que para el lenguaje científico académico es bastante claro, para la política gubernamental se interpretó como “ataque carroñero”.

Hoy, ante la decisión política de dar por finalizada administrativamente la emergencia sanitaria, aunque obviamente no la pandemia de covid-19, pensamos que es necesario revisar qué ha pasado con la MM como muerte evitable e indicador centinela de la salud de una sociedad, ya que implica ni más ni menos que el valor que una sociedad le da a las mujeres y a la importancia de la reproducción humana.

La pandemia covid-19, para pandemia, sindemia global y pansindemia

Los términos son similares, pero representan cosas diferentes, y a la hora del análisis es importante distinguir cómo cada uno afecta a la salud de la mujer en el proceso reproductivo.

La pandemia covid-19 es una zoonosis global provocada por el virus Sars Cov 2 que ha provocado infecciones y muertes alrededor del mundo desde diciembre de 2019 hasta hoy. Algunas variantes del Sars Cov 2 han sido particularmente graves en el embarazo, en Uruguay este fue el caso de la variante P1 o delta, hegemónica en la primera ola de infecciones febrero-julio 2021.

La “para pandemia”, por su parte, se define como el impacto de la crisis social, económica y psicológica que afectó de manera desigual a la población de acuerdo a los niveles de vulnerabilidad de cada sector poblacional considerado y a las medidas de mitigación que desarrollaron los gobiernos nacionales, intentando proteger más la vida y la salud de las infecciones o intentando mantener el funcionamiento económico para evitar crisis relacionadas a la falta de producción.

Por último, la sindemia global es la suma y potenciación de las tres epidemias más graves desde el comienzo del siglo XXI, la epidemia de la malnutrición, sobre todo por la comida chatarra de baja calidad y rica en calorías y sustancias deletéreas para la salud, que se relaciona íntimamente con la epidemia de obesidad, enfermedad metabólica e inflamatoria grave, que son producidas y potencian a su vez la tercera epidemia: el cambio climático, fundamentalmente el calentamiento global.

En base a lo anterior hemos conceptualizado la pansindemia como la sinergia provocada por la zoonosis Sars Cov 2 y las crisis que provocó y que agrava y es agravada, y aún más, originada, desde la sindemia global. Hoy es meridianamente claro que las personas más pobres, con menos capital social, que sufren discriminación étnico racial, que viven más alejadas de los centros urbanos y por supuesto las más afectadas por la discriminación de género, han sido las más perjudicadas, sobre todo en los lugares de intersección de estas vulneraciones.

Antes de la pansindemia: Uruguay como modelo de derechos en salud sexual y reproductiva (DDSSRR)

Hasta el inicio de la emergencia sanitaria, Uruguay mostraba un escenario destacado y reconocido a nivel mundial con respecto a la mortalidad materna. Tras 20 años de implementación del modelo de reducción de riesgo en el aborto inseguro primero (2001) y la despenalización del aborto después (2012), prácticamente se eliminó el 30% de las muertes maternas de principio de siglo: las muertes por aborto inseguro. Uruguay llega así a cifras históricas de disminución de la MM, ubicándose en el entorno de las 13,3 muertes maternas cada 100.000 recién nacidos vivos en 2019 (figura 1). Esto nos posicionaba segundos en todas las Américas, solo aventajados por Canadá (11,5 MM/ 100.000 RNV) y muy por encima de países históricamente muy bien ubicados como Chile, Estados Unidos y Costa Rica, entre otros.

Foto del artículo 'Aumento de la mortalidad materna durante la emergencia sanitaria por la pandemia de covid-19 y los efectos de la pansindemia en Uruguay'

La muerte por aborto inseguro era la más ignominiosa de todas las muertes evitables y Uruguay demostró al mundo, en un corto período de tiempo, que se podía revertir este drama humano combinando la movilización del movimiento social de mujeres y los feminismos, las evidencias científicas y modelos alternativos desde el compromiso profesional y académico y del compromiso de un sistema político que estuvo a la altura de las circunstancias históricas. La situación privilegiada con respecto a la mortalidad materna se debe además a que en las últimas dos décadas se creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (2017), se promulgó una Ley de Salud Sexual y Reproductiva (2008) y se avanzó en una serie de reformas legales, avances en normativas sanitarias, entre ellas el mejoramiento de la formación de los equipos profesionales. Uruguay concreta así una verdadera revolución de los derechos sexuales y reproductivos en el inicio del siglo XXI.

Pansindemia y mortalidad materna

La emergencia sanitaria frente a la pandemia covid-19 impactó de manera dramática en el proceso reproductivo humano y esto se debe evaluar en primerísimo lugar por el riesgo para la maternidad. Así, en lo relacionado a la MM se puede evaluar dos momentos, el 2020 y el 2021, y por otro lado se debe evaluar el impacto de acuerdo a las diferencias socioeconómicas de las embarazadas.

En términos cronológicos, el advenimiento de la emergencia sanitaria provocó un efecto diferente en el primero y en el segundo año de la pandemia:

Por un lado, en 2020 lo que impactó fue la parapandemia y sus crisis sin precedentes y, lamentablemente, no fue mitigada de manera efectiva por la falta de apoyos sociales y de adecuación de políticas sanitarias ajustadas a una lectura de las necesidades, aún antes de que se produjera la primera ola de infecciones por covid-19.

En 2021, por su lado, se agrega a las crisis anteriores (que siempre golpean más sobre los sectores más vulnerados en sus derechos) la ola-tsunami de contagios por la peligrosa variante delta, que entró sin barreras desde Brasil y dejó a Uruguay tristemente y por semanas en los peores lugares del mundo con respecto a contagios, ingresos a CTI y muertes por covid-19.

En segundo lugar, los sectores socioeconómicos en los que trascurre el proceso reproductivo fueron impactados de forma diametralmente opuesta por la pansindemia. Es importante señalar que Uruguay ofrece oportunidades prácticamente únicas para evaluar esto, ya que las poblaciones asistidas en el subsector público dependiente de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y del subsector privado del SNIS (IAMC, FEMI y seguros privados) son sustancialmente diferentes en términos de ingresos económicos. Así, mientras que en los quintiles más bajos de ingreso (Q1 y Q2), 60% se asiste en ASSE, los quintiles más ricos (Q4 y Q5) se asisten 92% en el sector privado. De esta manera, comparar lo que ocurre en los subsectores público, básicamente en ASSE, con el sector privado de atención en Uruguay da una idea muy aproximada de lo que ocurre en los diferentes sectores socioeconómicos.

Así, la mortalidad materna a nivel país se incrementó brutalmente, pasando de 13,3/100.000 RNV en 2019 a 30,3/100.000 RNV en 2020, y según cifras aún extraoficiales, a un entorno proyectado de 57/100.000 RNV en 2021.

Pero este incremento, de por sí muy grave, lo es aún más cuando se evalúan los subsectores asistenciales, demostrando que en la población más vulnerada en sus derechos el incremento trepa a 83,7/100.000 RNV, mientras que en el subsector privado, la cifra disminuye a 30/100.000 RNV (figura 2). Es decir, el incremento de la MM en Uruguay se debió al incremento de la MM de las mujeres más vulneradas en sus derechos.

Foto del artículo 'Aumento de la mortalidad materna durante la emergencia sanitaria por la pandemia de covid-19 y los efectos de la pansindemia en Uruguay'

Una mirada preliminar permite ver que el incremento de la MM en 2020 se debió a problemas de retrasos en la búsqueda de atención sanitaria y a complicaciones graves de asistencia sanitaria, vinculadas a esos mismos retrasos.

Por su parte, en 2021, el grueso de las muertes maternas se debió a infecciones por el Sars Cov 2 en la población más vulnerada, que fueron afectadas por:

  • La infección en sí de la pandemia, ya que la variante P1 afecta principalmente a comorbilidades como la obesidad (como lo reportamos oportunamente), que claramente afecta más a las poblaciones más vulneradas en sus derechos, con mayor pobreza y falta de acceso a la actividad física y la alimentación adecuada.

  • La para pandemia: porque la crisis económica, social y psicológica afectó principalmente a las mujeres con menos capital social y recursos. Las que aun con muchísima responsabilidad en sus vidas no pudieron cumplir con la “libertad responsable” de “quedarse en casa” porque tenían que salir a cuidar, a trabajar, a mantener a su familia. En este sector, además, ya reportamos un aumento notorio de la prematurez, es decir, el nacimiento antes de tiempo, con el riesgo de aumento de la carga de enfermedades crónicas (mal llamadas “enfermedades no transmisibles” cuando se transmiten por la pobreza y la inequidad) para el futuro de esa decendencia en base a la activación epigenética durante la vida fetal.

  • La sindemia global, ya que es justamente esta población la que más sufre de las epidemias de obesidad, malnutrición y también la más expuesta a los efectos del cambio climático, la que padece más del riesgo en el proceso reproductivo.

El otro elemento clave es que la totalidad de las MM por covid-19 se dio en pacientes sin el esquema de vacunación completo. Lo que es claro es que la tendencia incremental de MM se debe al incremento de la mortalidad en los sectores de mayores vulnerabilidades.

Mas allá de la mirada del trienio 2019-2021, con una mirada en perspectiva y a largo plazo vemos variaciones de la MM por eventos agudos. En efecto, en el análisis de la mortalidad materna en los últimos 20 años se registraron picos, producidos en 2001 por las muertes por aborto inseguro, en 2009 por la gripe H1N1 y ahora en 2021 por las infecciones de la variante P1 del Sars Cov 2. Es importante tener una mirada de largo plazo en indicadores tan importantes como los analizados, por lo que corresponde analizar una o dos décadas para poder evaluar los caminos.

Así, con respecto de la MM, que venía en una tendencia decreciente en los últimos 20 años, hasta 2019 (figura 1), en el primer año de la pandemia aumentó bruscamente, duplicándose con respecto a 2019, y en el segundo año triplicándose, lo que probablemente haya hecho retroceder a Uruguay a la década del 80 del siglo pasado. (figura 3).

Hemos objetivado cómo la exposición general al mismo factor biológico, como fue el Sars Cov 2, afectó y afecta de forma diferencial de acuerdo al estatus socioeconómico y cultural y, mientras nos concentrábamos en conocer la fisiopatología de la enfermedad en el embarazo, sucedían otras cosas que lo afectaban. Esto lleva en términos históricos, mirando los últimos 20 años, a un cambio de la tendencia, que por primera vez deja de ser decreciente para ser en aumento (ver línea de tendencia figura 3) en cuanto a la mortalidad materna general, mientras que el aborto como causa de mortalidad materna mantiene su tendencia decreciente.

Foto del artículo 'Aumento de la mortalidad materna durante la emergencia sanitaria por la pandemia de covid-19 y los efectos de la pansindemia en Uruguay'

Retomar el sitial de privilegio

Las cifras aisladamente son muy significativas por el aumento en la mortalidad materna, sobre todo en las poblaciones que se asiste en el subsector público en ASSE, con un efecto protector en las pacientes de situación socioeconómica más acomodada que se asisten en el subsector privado del SNIS. En términos históricos, cuánto depende de las consecuencias de la infección en sí y cuánto del impacto de las crisis provocadas por la para pandemia en ausencia de políticas más fuertes y efectivas de apoyo a la maternidad en los sectores más vulnerados, debería entrar a la agenda de la discusión política y académica. No nos conformamos con los reportes preliminares de situaciones similares en la región. En el pasado, tampoco nos resignamos al “mal de muchos, problema de tontos” y pudimos, contribuyendo a la revolución de los derechos, llegar a ser vanguardia en el mundo. El propósito es volver a serlo.

Para eso, es imprescindible establecer un nivel de debate en términos propositivos, ya que se trata de arribar a conclusiones que mejoren las políticas públicas en el futuro. Los que hace décadas trabajamos en esta materia sabemos que la gestión sanitaria, siendo responsabilidad de la rectoría del Ministerio de Salud Pública del Poder Ejecutivo, es en parte compartida con la academia inserta en la estructura asistencial desde hace más de 100 años desde la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (FMED, Udelar), que asesora o asesoró en la materia y, sobre todo, los equipos que están en la línea de acción y quienes coordinan acciones a diferentes niveles asistenciales dentro y fuera del SNIS.

Leonel Briozzo y Fernanda Nozar son docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República e integrantes del Instituto Desarrollo Profesional de Iniciativas Sanitarias.


  1. McMaster Health Forum. Building momentum in using the avoidable mortality indicator in Canada. McMaster University; 2013 

  2. Ver definición de este concepto en artículos anteriores del mismo autor, por ejemplo: ladiaria.com.uy/UhZ